浅谈中医心血管科研究生临床思维能力的培养

罗川晋

浅谈中医心血管科研究生临床思维能力的培养

罗川晋

（广东省广州中医药大学第一附属医院心血管科，广州510405）

中医；心血管；科研；研究生；临床思维能力

中医院的硕士研究生在本科学习阶段，多半是以课堂教学的形式学习中、西医基础课程，实习过程中又忙于考研，忽视了临床轮训实操能力的培养，学生运用基础知识的能力不强，临床逻辑思维欠缺。而作为未来的临床医生，他们必须对疾病现象具备较强的调查、分析、推理、判断的综合能力，灵活运用中、西医治疗方法处理临床实际问题。因此，培训和养成心血管科研究生的临床思维、独立分析和解决问题的能力，是带教的关键。在过去的带教过程中，我们对如何提高中医研究生的临床思维能力，有以下体会。

1 典型病例引导

通过五年的本科学习，学生们已经掌握了一定的中、西医临床基础知识，已有的知识积累是进行临床思维训练的基础，但这些课堂上所学的医学知识和临床实践有一定的差异。当他们面对临床表现复杂的病人时，往往感到无从入手，临床思维混乱，无法灵活运用所学知识。因此，从病例入手，应用病例引导式教学法有利于知识的理解和综合应用。首先，研究生要熟读专科疾病诊疗常规，心血管科重点病种诊疗路径，为临床实践打好基础。我们科室的研究生每人分管2～3张病床，管床学生应凡事亲力亲为，多和病人交流，详细询问病史，系统查体，熟悉病人各项相关检查结果及动态变化。锻炼与患者沟通能力的同时，积极和相关科室如放射科的医师交流，以了解各相关检查的临床意义及其在治疗前的必要性与检查结果，尽可能掌握详尽的第一手资料。心血管科患者临床表现复杂多变，很多涉及到呼吸、内分泌、神经内科、消化、肾病等相关内容。研究生在充分了解患者的临床特征后，应将前期已积淀下来的医学基础与临床知识，与采集到的临床资料进行有机地结合。通过查阅资料，向老师、同学请教等各种方式思考该患者的病因、机理、诊断、鉴别诊断，及下一步检查和诊疗计划。

我们在每周固定的两天，请每个研究生就自己所管病人中的典型病例进行汇报分析。研究生先汇报病史，介绍患者目前症状、体征、检查情况、诊疗现状、下一步计划，提出诊疗中的疑点、难点，一方面锻炼其责任心和表达能力，另一方面督促其对某种疾病有全方位的了解。其他学生从汇报者的阐述中获悉疾病的复杂变化及诊疗策略，对所提问题积极补充发言，并进行分组讨论，从而制定出最佳方案。带教老师在讨论过程中，不断进行引导、启发，适当提问，控制时间和进程，营造良好的学习氛围。对当时无法解答的一些疑难问题，鼓励学生独立通过书籍、网络等方式查阅资料，并于下一次病例分析时进行再讨论。开展病例引导式教学，能通过活生生的事实来理解课本上枯燥的知识，形象生动，易于理解，记忆深刻，既充分调动研究生的学习自主性、自觉性，又能发挥学生的主观能动力，促使其向解决问题的主动学习模式转变，向有横向联系的临床思维模式转变。

2 中西医并举

目前，我院心血管科治疗病人多采取中西医结合方式。研究生对西医有着浓厚的兴趣，往往忽视淡化了中医的作用。因为心血管科的急、危、重症患者均采用西医治疗手段，且西药疗效迅速、立竿见影，例如血压很高的病人，舌下含服卡托普利后血压很快下降明显。急性心梗的患者经急诊PCI术处理，能迅速缓解患者的临床症状。而中药见效相对缓慢，但也有其独特优势，例如在介入手术治疗的围手术期使用清热解毒、活血化瘀等中药，可改善患者口干口苦、大便干结等临床症状，提高患者生活质量；清热活血方治疗急性冠脉综合征热毒血瘀证患者，在改善临床证候积分及降低体内炎症因子水平的方面作用明显，且安全性良好［1］。在临床带教中，应正确引导心血管科的研究生，强化中医思想，将中西医有机结合，做到优势互补，进一步提高临床疗效。

中医学是一门系统的、循序渐进的学科，通过望、问、闻、切来了解病人，强调辨证论治。如何充分调动学生的学习热情，迅速提高中医临床思维能力呢？可采取组织病例讨论的形式，将“六顶思考帽”思考模式运用到临床带教中。“六顶思考帽”作为一种全新的思维模式，其最大的优点是大大地拓展了思维空间，打破了传统的垂直思考模式［2］。病历讨论的实施：①白色思考帽应用。把通过望、闻、问、切所获取的四诊信息汇集起来，要求资料详尽，不可加入自己的想象和判断。②红色思考帽应用。针对客观信息谈自己的直观感觉。分析患者的诊断、证型、方药，可表达任何所思考到的想法。③绿色思考帽应用。“对该病人是否还应该有更准确的诊断、辨证、理法方药？”“还可能有哪些解释？对该病人还应作哪些检查？”充分发掘学生们所掌握的中医学知识，发挥自己的想象力，畅所欲言。④黑色思考帽应用。“如果做出上述诊断是否会出现误诊或漏诊？治疗方案会有哪些缺陷或风险？哪些环节可能出问题？”针对以上思考帽得到的信息提出质疑或否定意见，阐述结论不正确或不可行的依据。⑤黄色思考帽应用。“看看这些提议对病人有什么益处呢？”对每一个结论充分陈述其成立的理由、依据。⑥蓝色思考帽应用。对整个思考过程进行回顾和总结，选取最佳方案。带教老师在整个过程中随时可以戴上蓝色思考帽，负责设计思考程序，控制和指引思考过程的方向［3］。通过“六顶思考帽”思考模式激发研究生临床学习的兴趣，正确掌握心内科常见疾病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等，培养学生的辨证思维能力。

3 专题讲座和报告

近年来不少中医院心血管内科为提高其整体诊疗水平，纷纷吸纳了现代医学的诊疗新技术及大量新理论、新概念［4］，且心血管疾病指南又在不断变化中，这就要求心血管科的医生了解最新医学进展，掌握最新诊疗规范，学习更多的新技术，这对于培养研究生的临床思维也是不可或缺的重要一环。因此，带教老师可轮流定期举办科室内的学术小讲座，针对临床上常见疾病进行专题介绍或传达某种疾病的新指南及研究进展，既开阔了学生的视野，促使其掌握本学科前沿的临床思维，也督促老师巩固更新专业知识，紧跟学科发展方向。另外，也可要求研究生定期作小专题的学术报告。研究生分成小组，自己查阅教科书、检索文献期刊及学术光盘，收集某个专题的相关资料，并对各种材料加以分析整理，加工成PPT课件。每周由一个小组派出一个同学担任汇报人报告本组的课题，其他小组互相交流资料，进行探讨。由此培养学生良好的学习方法、口头表达能力、团队协作精神及积极的临床思维能力。

总之，通过案例引导教学，学术讲座、报告等方式提高心血管内科研究生的临床思维能力，使其面对复杂多变的临床疾病时，具有思路清晰、富有逻辑的思考，为患者提供符合实际的临床诊断及治疗方案。作为中医院的研究生，还必须知识结构全面，注重中医临床思维的培养，应用中西医结合的优势，做一名合格的现代中医人才。

［1］吴伟，罗川晋，李荣，等．清热活血方治疗急性冠脉综合征的临床观察［J］．中医杂志，2012，44（8）：9-12．

［2］（英）波诺．冯杨，译．六顶思考帽［M］．北京：北京科学技术出版社，2004：6．

［3］李侠，刘云霞．“六顶思考帽”思维方式在中医临床带教中应用探讨［J］．2012，31（2）：80-82．

［4］吴辉．中医心血管内科临床教学问题及对策［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（11）：54-56．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.064

1672-2779（2013）-17-0088-02

苏 玲

2013-07-12）