骶前肿瘤继发肛瘘27例临床分析

屈海涛 刘周鹏 赵嘉梅

（1河南中医学院第一附属医院肛肠病诊疗中心，郑州450000；2河南省军区郑州第一干休所卫生所，郑州450000；3河南省中医药研究院附属医院妇科，郑州450000）

骶前肿瘤继发肛瘘27例临床分析

屈海涛1刘周鹏2赵嘉梅3

（1河南中医学院第一附属医院肛肠病诊疗中心，郑州450000；2河南省军区郑州第一干休所卫生所，郑州450000；3河南省中医药研究院附属医院妇科，郑州450000）

骶前肿瘤；继发肛瘘；诊断；外科手术

骶前肿瘤在临床上较为少见，国外文献报道其发病率一般在住院病人中占1／40000［1］，其中多数为良性，来源于先天性肿瘤居多。由于骶前与直肠间的特殊解剖间隙，多数的肿瘤一旦感染后会表现在肛周，形成类似于肛瘘的临床症状。针对于我医院1998～2012年共收治27例这类疾病的临床诊断治疗及预防误诊的经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组27例中，男9例，女18例；男女比例为1∶2，女性占多数；年龄最小的14岁，最大的50岁；病程3月～8年；术后测量肿瘤最小直径3cm× 3cm，最大直径14cm×7cm。

1.2 临床表现多具有隐匿性，而缺乏特异性，患者均以“肛瘘”反复肛周感染久不愈合，或“肛瘘”多次手术后创面长期不愈合或愈合后短期内肛周皮肤再次破溃溢脓反复发作的症状来院就诊。除肛周症状外伴有腰骶部疼痛者9例，排便困难者7例，下肢痛3例，下腹痛2例。肛肠专科检查：经肛门指诊扪及肿物，即指检发现距肛门2～7cm直肠后壁触及肿物者13例，不足本组病例的50%；肛门指诊能够清楚触到肛瘘特征性体征的“条索状物”比例更低仅7例，仅占本组病例的25.9%，而且肛瘘内口不明显，经“肛瘘”外口即肛周皮肤破溃处用球头探针沿瘘管走向探查以期探明肛瘘内口位置，但仅1例能够明确内口位置，6例瘘管贴近肠壁，但不与直肠相通，其余20例均无法探明瘘管走向且不与肠壁相关联。

1.3 特殊检查血尿常规及血生化检查对本病的诊断没有帮助。经直肠腔内超声、窦道造影、双源CT（三维重建）、MRI等检查有利于明确肿瘤的位置及性质。就本组病例分析：所有患者均于术前行窦道造影、CT及MRI检查，（我院自2005年引进双源CT后，骶尾部肿瘤检查能够进行三维重建，更有利明确肿瘤与骶尾骨的关系）。骶前区有钙化斑者8例，骶尾椎呈外压性弧度增大者3例，骶尾部畸形9例，骶尾椎正常者18例。囊实性肿物征象者27例。11例经尾部窦道造影显示造影剂注入骶前囊肿内。

1.4 治疗方法

所有病例均施行手术治疗，其中经骶尾部进路者16例，经腹部进路者11例（包括经腹经骶尾部联合进路2

例）。其中有3例行2次手术，1例行3次手术。27例中肿瘤完整切除者24例，部分切除者3例。术后并发短期排尿障碍者3例，骶前延期愈合者2例，切口感染2例（均为1期缝合关闭骶前创腔），无1例手术死亡。

2 结果

表皮样囊肿9例，囊性畸胎瘤6例，囊性错构瘤1例，骶前表皮囊肿破裂伴感染，皮样囊肿7例，骶前表皮样囊肿破裂并发异物肉芽肿形成3例，尾肠囊肿1例。

3 讨论

3.1 诊断原发性骶前肿瘤（primary presacral mass）是指位于骶前间隙的肿瘤。其间隙的前壁为直肠后的固有筋膜，后壁为骶骨前的Waldeyers筋膜，两侧为髂血管、输尿管及直肠侧韧带，上为腹膜后通道，下为Waldeyers筋膜在肛提肌表面的延续，并向前反折与Denonvilliers筋膜会合，形成一个密闭的马蹄型的潜在腔隙，其内是疏松结缔组织，一旦感染就会形成大量液化物。骶前肿瘤的组织来源多，病理类型多样，但总体分为良性及恶性两大类，多数的骶前肿瘤一旦感染，其内的疏松组织液化后会在重力作用下向肛门部加压渗透，出现肛周及骶前红肿胀痛甚至发热的感染症状，加之受体位影响比如久坐、久卧、长时间骑车、甚至穿着过紧的内裤都会摩擦肛周及骶尾部皮肤，在内外作用下，皮肤破溃溢脓会表现在肛周，形成类似于肛瘘的临床症状。如果术前不仔细进行肛肠专科检查，忽视询问病史，不能坚定地进行必要的影像检查，术前或术中盲目使用探针探查，人为造成假道就容易误诊为肛瘘而漏诊骶前肿瘤。我中心所接诊的病例均为骶前肿瘤感染后并发肛周窦道长期不愈合，或按肛瘘进行多次手术治疗不愈的患者，在经历了长期的肛周创面不愈合及多次手术创伤，患者都有不同程度的焦虑及情绪低落状态，我中心都给予重视，接诊患者后都会反思“为什么肛瘘多次手术都不能治愈？”答案就是：“深部感染灶未能彻底消除。”那么找到深部原发感染灶就是治愈这类疾病的关键。并与患者充分沟通，取得患者理解使患者依从性好，能够配合进行充分的术前检查及准备。根据我们的临床经验，必须行窦道造影，以了解窦道的走行及其与肿瘤的关系，同时以（双源）CT结合MRI检查更能明确疾病的性质及准确发病部位，以及相邻组织的解剖关系。骶前良性肿瘤，病理表现多伴有较多的脂肪和囊性组织，如果是骶尾部畸胎瘤则会出现牙齿或骨骼等结构，所以CT和MRI可以相互补充对于指导手术意义重大。

3.2 治疗在明确了骶前肿瘤的诊断排除了肛瘘后，肿瘤成功切除的关键是在于根据肿瘤的部位、大小及性质而确定的最佳手术入路，可分为经骶，经腹加经骶，经腹及经阴道等切除方法。由于骶前肿瘤位置深在，影像学检查对手术方案具有决定作用。本组所有病人均行CT和MRI检查，根据我们的临床经验结合国内外文献报道及影像学判断，若瘤体直径≤8cm、病变位于骶3水平以下者，可选择经骶尾途径手术；若瘤体直径＞8cm、位于骶3以上，则需选择经腹或经腹会阴联合途径手术。经骶前施术时患者取俯卧位，臀部垫高，躯干和腿固定好（所谓Kraske体位），从骶骨至肛门后缘作一正中或S形切口。多数病例需切除尾椎（必要时可切除第五和第四骶椎），游离出直肠，能比较满意地将肿瘤切除［2-4］。本组16例病人瘤体直径为4～6cm，且位于骶3以上，行经骶尾途径切除，其余病例行经腹及经腹会阴联合切除。

对于巨大肿瘤或血运丰富的实体肿瘤，切除肿瘤有困难时，可根据患者的具体情况采取相应对策。如巨大囊性肿瘤，可先将囊肿切开，吸取囊内内容物，使囊肿缩小或塌瘪仅留下囊壁，有利于其与周围组织的分离和摘除。对于血运丰富的巨大实体瘤切除困难时，用电刀先将肿瘤中心作部分或大部切除，有利于使肿瘤从周围的大血管、输尿管、直肠游离开来，防止上述器官的损伤。2例行腹会阴联合切除术，术中发现肿瘤向骶管内挤压粘连，游离过程中出现骶前撕裂出血，只能将肿瘤囊壁部分切除，压迫止血后，残留囊腔内放置引流管并固定，关闭盆底腹膜，开放骶前创腔。术后利用去腐生肌中药制剂通过引流管敷于局部囊壁使其坏死逐渐脱落，同时使骶前创腔闭合。本组1例患者，根据术中探查，发现瘤体与直肠上段肠壁粘连较紧密，通过骶前游离难度较大遂术中由折刀位改为截石位，再行腹会阴联合切除术，术中伴有肠壁损伤，无法行一期修补，与家属沟通后行乙状结肠造瘘术。

需要明确的是，手术分为两步骤，其一是肿瘤的彻底切除，其二是并发的肛周窦道的切除。对原发性骶前肿瘤手术治疗的要求是完整切除。完整切除的概念是肉眼所见的肿瘤全部切除，不管切缘或肿瘤床是否有显微镜下肿瘤残余。所以临床上我们的经验是将亚甲蓝原液通过与肿瘤囊腔相通的窦道加压注入，直视下将染色部分彻底切除。根据我们的经验经骶入路施术后，开放创腔，放置引流，配合术后冲洗及中药坐浴，虽然愈合需较长时间，但与关闭创腔相比，没有1例术后再次感染。肿瘤切除后对窦道的处理实际是一个清创的过程，关键是最大限度地保留皮肤，降低创伤范围，对于此种窦道原则上不进行彻底性切除，仅利用刮匙将窦道进行清创搔刮至新鲜创面形成即可，术后要根据窦道大小放置相当的药纱条以促进愈合，同时可以通畅引流避免桥型愈合，临床观察，这些窦道术后在3～4周内都能愈合。

总之，对于复杂性的长期不愈合的肛瘘或者多次手术后仍不能愈合的肛瘘病例，必须进行必要的影像学检查，明确是否是骶尾部肿瘤感染引发的肛周窦道才能进行相应的手术操作。

［1］Beck DE，Wexner SD．Fundamentals of anorectal surgery（2nd edition）［J］．London：W．B．Saunders Company，1998：400．

［2］陈伟国，尹路，林谋斌，等．成人原发性骶前肿瘤的诊治策略［J］．外科理论与实践，2008，13（4）：350．

［3］Marvin L．Corman．吕厚山，主译．结肠与直肠外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2002：525-530．

［4］Matsushima K，Kayo M．Transsacral approach to resect a gastrointestinal stromal tumor in the rectum：report of two cases［J］．Surg Today．2007，37（8）：698-701．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.099

1672-2779（2013）-19-0141-02

苏 玲

2013-08-23）