综合疗法治疗股骨头无菌性坏死96例

吴 烨

（河南省驻马店市中心医院骨科，驻马店463000）

综合疗法治疗股骨头无菌性坏死96例

吴 烨

（河南省驻马店市中心医院骨科，驻马店463000）

股骨头无菌性坏死；血塞通；骨蒸；药浴；中西医结合疗法

股骨头无菌性坏死在西医外科学上又称为股骨头缺血性坏死，中医学的历代典籍中没有明确相应病名记载，但却有相关症状的描述。如在《内经》中有“肾气热，则腰脊痛不能举，骨蚀髓减，发为骨瘘”的描述，分析其病因、病机、证候、特征等，历代医家认为该症状的描述应属于中医骨痹证、骨蚀证的范畴。从股骨头的解剖学上看，其动脉供应单一，侧支循环不丰富，易形成股骨头血液循环障碍。再加上多种内外因素，极易形成股骨头缺血性坏死。其主要症状是：先出现髋关节疼痛，而后疼痛呈持续性或间歇性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例中男56例，女40例，年龄10～69岁，平均42.15岁；病程2个月至15年，平均4.2年；其中左右双侧坏死38例，单侧58例，共96例。在这96例中，32例有外伤史，18例有酗酒史，30例服用过激素，6例为髋关节发育不良，10例为不明原因者。按股骨头坏死的国际标准分期法，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期39例，Ⅲ期42例，全部均经X线片或CT或MRI确诊。

1.2 治疗方法 本人根据自身多年的临床实践，运用综合疗法治疗效果明显，主要以口服中药为主，辅助进行输液、熏蒸、手术等方法，现报告如下：

按三期辨证，口服中药汤剂，具体方药如下：

一期：气滞血瘀为主证。症状为髋骨疼痛，时重时轻，痛有定处，胀痛或刺痛，行走不利，关节不能屈伸，舌紫黯，脉沉涩。病机：髋骨或因外伤劳损，血行无度，或因外邪侵入，流注关节，均可致气滞血瘀而痛，且痛有定处。X线表现：股骨头及髋臼关节面外形正常，轻度骨质疏松，或有点状囊性变。治宜：行气活血。方药：丹参30g，全蝎10g，三棱10g，莪术10g，枳壳12g，当归12g，地龙15g，牛膝l0g，桃仁9g，生甘草10g，赤芍15g。水煎服，每日两次，连用两个疗程（月），并适当限制活动量（可扶拐下地活动）。

二期：肝肾亏损为主证。髋骨疼痛，持续不减，下肢乏力，关节屈伸不利，腰酸脊软。舌苔薄白，脉沉细。病机：外有所伤，久则内有所损。病至中期，不仅损伤气血，气血瘀滞，而且会致内脏病变。因肝主筋，肾主骨，肝肾必先亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，而致下肢乏力，关节屈伸不利。X线表现为髋关节间隙狭窄、股骨头变形塌陷，囊性变明显，有钙化出现。治宜：补益肝肾，养血活血。方药：熟地黄24g，当归15g，党参15g，土贝母15g，蜂房10g、枸杞子10g，白芍15g，干姜6g，穿山甲10g，炙甘草6g，制马钱子1g。水煎服，嘱咐病人，严格限制负重。并避免受压力作用，以控制病变发展，促使缺血坏死的股骨头尽快愈合。

三期：气血两虚为主证。髋骨疼痛，时隐时现，或彻夜疼痛，下肢痿软无力，神疲气短，舌质淡红，脉弦细。病机：久病而虚，气血化源不足，筋骨失荣，则下肢痿软无力。元气耗伤心血亏虚，故神疲气短。X线表现：髋关节间隙狭窄，股骨头塌陷明显，碎裂死骨形成，骨性关节炎。治宜：补气养血，兼补肝肾，方药：红参10g，黄芪30g，白术10g，当归20g，熟地黄12g，山萸肉20g，三棱10g，莪术10g，干姜6g，肉桂6g，炙甘草6g，制马钱子1g。每日一剂分早、晚两次口服。

部分瘀血症状明显的患者同时进行静滴血塞通400mg，15天1疗程。

骨蒸：将自制活血止痛散（药用：姜黄、白芷、栀子各200g，没药、大黄、三棱、延胡索各150g，冰片35g）敷于患处，用红外线灯照射，1次／天，每次30分钟。

钻孔减压术：能解除血管痉挛，促进静脉回流，降低骨内压，使新生血管能顺骨孔长入缺血区。针对部分有临床症状的患者开展此项手术。

其他辅助：中药药水浴。将自制活血止痛散用开水浸泡5分钟，然后倒入泡浴缸中，加热水适量，每天泡浴1次，每次60分钟。

2 结果

2.1 疗效标准 痊愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复，X线片示股骨头圆，髋臼无改变，骨小梁排列整齐；好转：临床体征消失，患髋功能轻度受限，X线片示股骨头圆，无坏死区，骨小梁排列较整齐；有效：患髋功能明显好转，过度活动有轻微不适感或痛感，X线片示股骨头不规则，坏死区缩小；无效：临床体征无改善，X线片示股骨头与原X线片相比无变化或加重。

2.2 临床疗效 患者96例全部获得回访，随访时间1～6年，平均2.2年。痊愈33例，好转33例，有效22例，无效8例，总有效率91.7%。

3 讨论

3.1 股骨头缺血性坏死的病因和发病机理较为复杂 主要认为①创伤。因股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位或股骨头骨折等创伤原因。明显移位的股骨颈骨折使供给股骨头的血流中断，损伤后8h即开始坏死。如股骨颈向上移位达股骨头直径的1／2，则供应股骨头血运的上支持带动脉就会撕裂。据统计，约80%的股骨颈骨折会引起股骨头不同程度的缺血，最终塌陷者约30%。骨坏死与创伤外力、移位程度及治疗是否恰当有关。②非创伤因素。a皮质类固醇激素为我国股骨头坏死的最常见原因。发生的原因可能是激素诱导脂肪肝的脂肪栓塞、血管炎、骨质疏松的压缩骨折、血液粘度增高等。b酒精性骨坏死在我国北方地区多见。可能与酒精引起肝内脂肪代谢紊乱有关。c非创伤性骨坏死的病因有以下假说，如血管内凝血学说、脂肪栓塞学说、骨内高压及静脉淤滞学说、微血管损伤学说、骨质疏松学说等，原因都是机械性原因、血栓栓塞和血管外压迫等阻断了血管的血流，导致缺血，最后出现骨细胞的坏死，股骨头血流量逐渐下降引起髓组织缺血，组织水肿，从而进一步使骨髓内压升高，导致骨缺血性坏死的发生，此外，骨坏死的发生经常存在高凝和低纤的高危因素，容易引起骨内血栓形成。

3.2 中西医结合治疗对血液流变学和血脂的影响 内服中药组方原则以活血化瘀、温阳益肾为主。现代中药研究表明，活血化瘀药物能抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液粘度，纠正脂质代谢紊乱，有效降低高血脂，防止脂质在髓腔内堆积。而温阳益肾中药又通过提高机体内分泌功能，增加体内性激素水平，达到抑制骨吸收，增加骨形成，进一步预防及治疗股骨头坏死。血塞通主要成分为三七总皂甙，具有活血化瘀，通脉活络之功效。三七总皂甙对骨内高压具有明显的降压作用，能改善骨的血液流变学状态，增高骨血流，并改善骨内微循环及病理状态。本结果证实：中西医结合综合疗法，明显改善了血液高凝滞和高血脂状态，可能改善了毛细血管通透性，改变了骨细胞坏死和骨髓内脂肪细胞的病变程度，抑制骨吸收，增加骨形成，降低骨内压，从而中断骨内压增高和循环障碍致缺血性坏死的恶性循环，使股骨头血流通畅，代谢产物及时清除，缺氧缺血状态得以矫正，阻止和延缓股骨头坏死的发生和发展，从而促进坏死骨修复和新骨再生。

3.3 中西医结合治疗的理论思考 股骨头缺血性坏死属中医“骨蚀”范畴，各种原因导致的股骨头坏死的病理特点都是因为气血不通，瘀滞而产生瘀血，经络受阻，气血运行不畅，最终导致筋骨失养而股骨头坏死。因此，我们抓住“经脉瘀滞”的病机关键，确立活血通脉的治疗原则，中西结合，内外合治，全身与局部用药相结合，活血与补肾同施，发挥中西医综合疗法的优势，使病变股骨头血液循环得到改善。由于本疗法避免了手术存在再度创伤较大，远期疗效不佳及后遗症较多的缺点，同时又改变了单纯中医保守疗法Ⅲ期以上病人疗效较差，疗程较长的治疗现状，所以是治疗本病较为全面的综合疗法，可望提高治愈率，体现短疗程优势。可以认为，中西结合，内外合治的综合疗法，针对股骨头“缺血、坏死”的病变实质，中西优势互补，综合发挥，不仅能提高Ⅰ、Ⅱ期的治愈率，而且对Ⅲ、Ⅳ期的临床疗效也可以明显提高。

3.4 中西医结合治疗的可行性分析 无论创伤或非创伤性股骨头坏死，治疗修复过程应顾肾，“肾主骨”，肾气、肾精充盈才能健骨生髓，而“缺血、坏死”总与瘀血相关，因此补肾活血是标本兼治，切中病机。补肾活骨汤较长时间内服、整体补肾、局部通瘀，发挥治疗作用在循序渐进之中；患者静滴血塞通，可解除血管痉挛，溶通栓子，促进静脉回流，降低骨内压，增加有效循环量，迅速使股骨头血管扩张，从而改善微循环，降低骨内压，创造有利于新生骨生长、修复骨坏死的条件，重建股骨头血供。在外治法中，患者处于全封闭高温环境中接受中药蒸气浴，药物及高温作用，促进其血液循环加快，新陈代谢增强，从而达到辅助治疗作用；中药药水浴既有全身的温通功效，又有局部的舒筋活血止痛作用。因此，中西结合的综合疗法，经实践证明是可行的。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.010

1672-2779（2013）-05-0018-03

苏 玲

2013-02-22）