名医肺病医案选析

杨江明

（湖北省应城市中医医院，应城432400）

名医肺病医案选析

杨江明

（湖北省应城市中医医院，应城432400）

研读叶天士、徐灵胎、张聿青、张锡纯等医案，从其处方用药经过，领会名家肺病用药之特色。

叶天士；徐灵胎；张聿青；张锡纯；肺病；医案

在我院名老中医彭景星的指导下，“读经典、做临床”，重点研读了叶天士、徐灵胎、张聿青、张锡纯等医家的数则肺病医案，旨在领会历代名家肺病的用药特色，从而指导临床。

1 叶天士医案

某，内损虚证，（咳嗽）经年不复，形色消夺，畏风怯冷，营卫二气已乏，纳谷不肯充长肌肉。法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食增剧。黄芪建中汤去姜（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、饴糖）［1］。

按：患者咳嗽经年不愈，非外感所致；畏风怯冷，系阳虚所为。“营在脉中”、“卫在脉外”，二者运行协调，方可维持正常腠理开合。脾胃虚弱之体，水谷精微不能化生，致“营卫二气已乏”。由于阳气亏虚，不能温煦机体，故见形消色夺，畏风怯冷等症。以方测症，患者临床可能还兼有咳痰清稀、背部寒冷、腹痛、四肢不温等。黄芪建中汤系小建中汤加黄芪一两半而成，乃温中补虚，和里缓急之剂，本案方证，正合其治。

2 徐灵胎医案

松江王妇，素有血证，时发时止，发则微嗽。又因感冒，变成痰喘，不能着枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。斯时有常州名医法某调治不效，延徐至，徐曰：“此小青龙汤证也”。法曰：“我固知之，但弱体而素有血证，麻桂等药可用乎？”徐曰：“急则治标，若更喘数日殆矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。”法曰：“诚然，然病家焉能知之。治本病而死，死而无怨，如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣。我乃行道之人，不能任其咎。君不以医名，我不与闻，君独任之可也。”徐曰：“然，服之有害我自当之。但求先生不阻之耳。”遂与服。饮毕而气平就枕，终夕安然。后以消痰润肺，养阴开胃之方以次调之，体乃复旧［2］。

按：此系一例素有血证之痰喘案。患者经一法姓名医调治，法并非时俗之医，知其为小青龙汤证，因麻桂与证戈戟，深恐事败遭谤。徐氏具真知灼见，有胆有识，毅然投之果效。近代名医张锡纯谓小青龙汤“为治外感痰喘之神剂”，推崇徐氏此案，几度收入《医学衷中参西录》一书，并加有简评。

3 张聿青医案

孙左，咳嗽已退，然肺气一时难复，有无之间，尚带微呛，时或耳鸣头痛，咽中火冲。脉细虚软。良由金令不行，木邪易动。补其不足，此时正属机缘也，仿介宾金水六君法。

处方：炙生地黄、茯苓各12g，杏仁泥9g，川贝母、炙款冬、白归身（炒）、粉牡丹皮各6g，制半夏4.5g，新会陈皮、桑叶各3g［3］。

按：患者前期病阴虚痰浊咳嗽，经治咳嗽已退，肺气未复。盖肺为娇脏，职司清肃，易受邪侵。患者久病体虚，血气不足，咳嗽虽退，而肺气一时难复。有时微呛，似未净之痰湿阻气使然。时或耳鸣头痛，咽中火冲，系阴虚金令不行，肝火上炎之表现。阴虚挟痰，最难用药，故仿张介宾金水六君法治之。方中以当归、熟地黄补阴，二陈祛痰去湿。患者咳嗽新愈，尚兼余痰挟火上逆之微呛，表明肺阴已伤。故方中以生地黄易熟地黄，并去甘草，使其“益阴而不腻痰浊”，更以桑叶、牡丹皮之轻清凉泄以解肝胆郁热，更藉川贝母、杏仁、款冬之疏肺郁以蠲痰浊，从而补肺金之不足。

4 张锡纯医案

一妇人，年三十余，劳心之后兼以伤心，忽喘逆大作，迫促异常。其翁知医，以补敛元气之药治之，觉胸中窒碍不能容受。更他医以为外感，投以小剂青龙汤喘益甚。延愚诊视，其脉浮而微数，按之即无，知为阴阳两虚之证。盖阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。为制参赭镇气汤。

处方：野台参12g，生赭石（轧细）18g，生芡实15g，生山药15g，山萸肉（去净核）18g，生龙骨（捣细）18g，生牡蛎（捣细）18g，生杭芍12g，苏子（炒捣）6g。

病人服药后，未及复杯曰：“吾有命矣”。询之曰：“从前呼吸惟在喉间，几欲脱去，今则转落丹田矣。”果一剂病愈强半，又服数剂痊愈［4］。

按：张氏认为“肾虚不纳气”故喘，而“肾虚不纳气，更兼元气虚甚，不能固摄，而欲上脱”之喘证尤为严重。患者因心神受伤，不能下感于肾，而又元气甚虚，失固摄之权，形成肾虚不纳气，及元气虚甚，不能固摄欲脱等“阴阳两虚”之喘证。“盖阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气”，治宜镇摄冲、胃之逆气，故治以参赭镇气汤。方中以人参之补，借赭石、苏子重镇下行之力，以挽将脱之元气，又以酸茱萸、芡实、龙骨、牡蛎、白芍等大队酸涩之品敛固元气。由于组方缜密，补气镇摄，滋阴潜纳，面面俱到，药证针芥相投，对此元气将脱之危证，服之竟获奇效。

［1］叶天士．临证指南医案［M］．上海：上海科学技术出版社，1959：89．

［2］广益书局．徐灵胎医书全集（卷三）［M］．上海：广益书局，1940：56．

［3］张聿青．张聿青医案［M］．上海：上海科学技术出版社，1963：161．

［4］张锡纯．医学衷中参西录［M］．石家庄：河北人民出版社，1974：55．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.104

：1672-2779（2013）-23-0136-01

吴义红

2013-10-10）