人工肝血浆置换20例重型肝炎的治疗与护理

刘婷婷

（河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科，郑州450000）

人工肝血浆置换20例重型肝炎的治疗与护理

刘婷婷

（河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科，郑州450000）

对20例各型重型肝炎肝脏功能衰竭患者进行了人工肝血浆置换治疗，分析了人工肝血浆置换治疗不良反应的发生情况及术前护理难点。护理上着重加强对患者术前准备、心理护理、中医特色护理及医护配合的重要性。加强术后护理可以预防及降低不良反应及感染的发生率，对术后患者的康复具有很重要的临床意义，并有效减少医患纠纷，增强护患关系，增加患者依从性。

人工肝；血浆置换；心理护理；重型肝炎；饮食护理；肝性脑病；脐火疗法

人工肝（artificial liver）是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关性疾病的方法［1］。由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称为人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）。血浆置换（plasma exchange，PE）是将患者含有毒性物质与致病因子的血浆分离出去，同时用正常人的血浆或其他代替液与自身血细胞混合后重新回输体内的方法，是目前国内应用广泛的，最有效的人工肝方法之一［2］。但是，患者缺乏对人工肝治疗的认识，往往有很重的心理负担，因此在人工肝血浆置换治疗前的护理准备有很重要的临床意义，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共20例，男18例，女2例；年龄35～71岁，平均年龄53岁；有肝硬化病史2～25年，其中乙肝肝硬化病人16例，丙肝肝硬化病人3例，胆汁淤积型肝炎1例。治疗前血清总胆红素在320～450umol／L，凝血酶原时间延长18～25s，治疗后血清总胆红素浓度下降50%，凝血酶原时间缩短16～22s，病人精神状态明显好转，表现为乏力减轻、食欲增加；1例胆汁淤积型肝炎患者大便颜色有所改善。

1.2 治疗方法应用日本国产plasauto IQ治疗机及配备管路、MPS-05膜式血浆分离器行血浆置换术，锁骨下双腔中心静脉置管9例、颈内静脉双腔静脉置管2例、股静脉双腔静脉置管1例及手臂肘静脉及桡动脉穿刺8例，建立血液循环通路。每例1～6次，每次置换血浆量2200～2600ml。

2 不良反应

血浆置换治疗过程中常见的不良反应有低血压、皮疹及消化道症状等，本组病例发生皮疹3例（15%）。

3 病情观察

3.1 一般项目定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察尿量及颜色，准确记录每日出入量；观察大便的形状、颜色、气味，有助于发现消化道出血征象及肠道感染，每周做1～2次大便潜血试验，防治消化道出血。

3.2 注意观察水电解质变化重型肝炎极易发生水电解质紊乱，尤其是血钾、血钠、血氯的改变，在进行限盐、限水的同时，要注意每天补给最低生理需要量的钾、钠、氯，以免造成电解质紊乱影响预后。同时也要关注血糖、血脂、血钙、血镁等指标，做到及时发现，及时处理。

3.3 预防肝性脑病重型肝炎晚期极易发生肝性脑病，中医证型为热毒内陷，需要仔细观察患者性格行为改变，特别是在夜间护理时，对可疑患者进行语言、定向力、计算力、书写、睡眠颠倒等项监测。发现异常情况及时通知医生，采取措施。

4 护理

4.1 术前护理

4.1.1 掌握患者基本资料了解患者的诊断、病情，明确进行人工肝及血液净化治疗的目的；患者有无药物过敏史、输血史、近期出血史；查看患者生命体征及一般状态，阅读有关实验室检查结果（特别是PTa、血小板、电解质、血糖）。

4.1.2 注重医护沟通术前应与主治医生和人工肝治疗医师沟通，了解患者病情特点和治疗期望，了解治疗方案和目前的治疗效果，统一思想，言论一致，减少误解，预防医疗纠纷。

4.1.3 术前心理护理人工肝治疗的对象大部分是危重患者，而人工肝费用昂贵，因此患者及家属都有巨大的心理压力。他们对治疗原理知之甚少，却又寄予过高期望，既关心治疗过程，又关注治疗效果。严重时会产生焦虑和烦躁，影响饮食、睡眠和休息。因此术前应在与医生沟通前提下，向患者及家属介绍将要进行的治疗的基本过程和原理、近期和远期疗效、可能出现的并发症及防治措施，以取得患者及家属的理解和配合。

4.1.4 评估外周血管状态提前评估外周血管情况，主要是评估作为血液出路的周边动脉及作为回路的肘部静脉情况等，应注意血管局部有无出血及血肿，动脉弹性及搏动性，初步判断穿刺难度及可能的血流情况。对不宜进行外周血管穿刺或有躁动的肝性脑病患者，必须通知医生，预先行高通量双腔中心静脉导管，以保证治疗的顺利进行。

4.1.5 指导患者术前准备由于患者对治疗十分陌生，常存在不正确的观念，如自行禁食或禁水等。应告知治疗当日正常饮食和饮水，有低血糖病史者准备糖果或点心。治疗时间长，术中血流动力学变化大，循环通路容易因为体位变化而引起血流不畅或中断。减少术中不必要的活动，术前应排空大、小便。对危重患者尤其是有意识障碍者，术前留置尿管并记录尿量。

从这个意义上而言，希望我们这支庞大的写作队伍，尤其是基层的作家们，能多一些来自生活本身的朴素表达，发挥在民间的优势，少一点“文艺腔”的陈词滥调。

4.2 术后护理人工肝血浆置换治疗术后的不良反应约有10%发生在术后24～48h内。加强术后护理可以预防及降低不良反应及感染的发生率，增加人工肝血浆置换治疗的成功率。术后常见的不良反应有：水钠潴留及水肿、发热、呃逆、皮疹、导管脱落、局部出血、继发感染等。

4.2.1 后续或延迟不良反应的观察对于术后带管的病人应予重视，保持导管通畅，有利于再次治疗。此外，用鱼精蛋白中和肝素时，肝素浓度可以迅速下降，但术后4小时可能会出现“肝素反跳”现象。因此要加强巡视，密切观察及时发现出血倾向，如有无牙龈出血、穿刺处渗血等。注意周边水肿及水钠潴留：人工肝进行的血浆置换，用血浆量大，肝衰竭病人肝脏对醛固酮的灭活能力低下、血管的合成能力下降、使血浆渗透压降低，以上因素均可引起部分患者人工肝治疗后出现水肿及水纳潴留，对轻度水肿应告诉家属及患者这属于人工肝治疗的一般不良反应，并非病情加重，对较严重水肿，可及时告知医师进行利尿或补充蛋白，同时注意尿量的观察及水肿的局部皮肤护理。

4.2.2 穿刺点的护理由于病人存在凝血功能障碍，穿刺的患者拔针后易出血，因此应延长按压时间，并用自制压球压迫止血，观察包扎肢体的动脉搏动，皮肤温度和颜色，2小时后放松一下绷带，次日可拆除绷带。穿刺点如未结痂避免沾水。

4.2.3 饮食及服药指南术后患者的肝脏功能及胃肠道水肿、充血尚未完全恢复，进食过量尤其摄入过多蛋白质，可加重胃肠道和肝脏负担，导致血氨升高、肝性脑病或消化道出血。因此应反复告诫患者及家属在治疗后24～72h内控制饮食的重要性，特别要严格控制蛋白质食入量。嘱其少食多餐，进食营养丰富、清淡易消化的流食或半流食。晚间少量加餐可以降低机体对脂肪和蛋白质的消耗，进食富含支链氨基酸的食物还能够加强夜间蛋白质合成，改善营养不良和葡萄糖耐受，纠正氨基酸失衡。必要时从肠外途径供给营养。

4.2.4 皮肤护理术后患者虽然血清胆红素浓度有所降低，但仍有皮肤瘙痒的症状，为患者剪短指甲，嘱其切勿抓挠皮肤，以免皮肤破损引起感染；保持皮肤清洁，及时更换内衣裤，以棉质为主，选择宽松柔软易吸汗的衣物，皮肤干燥者可适量涂擦刺激性小的保湿霜。每日清洗二阴，注意保暖，卧床时应勤翻身，经常按摩受压部位，促进局部血液循环，避免某一部位长期受压发生压疮，易生褥疮的部位可用。

4.2.5 休息中医认为，“人卧血归于肝”，肝脏具有储藏血液和调节血量的作用。活动量越大，肝脏的血流量越小，到达肝脏的营养成分和药物就越少，病情恢复就越慢，术后患者绝对卧床休息，限制活动。对于夜寐不安者，可选择神门、肝、胆、心、眼等穴位，给予耳穴压豆，以助入寐。亦可给予穴位按摩（开天门），达到调和气血，安静入睡。中医认为劳累伤气，久卧亦伤气，当重肝患者症状明显改善，黄疸明显消退，血清胆红素明显下降至85umol／L下时，可逐渐增加活动，“以静为主，静中有动”。每次活动时间和活动量以活动后不觉疲倦为度。每晚睡前可用中药泡足20分钟，并协助病人按摩双侧涌泉穴（顺时针、逆时针各100次），达到宁心安神，解除疲乏感之作用。

4.2.6 防止感染感染是重型肝病患者病情恶化和死亡的重要诱因，应时刻注意防止院内感染。诱发感染的原因包括：长期留置的导管增加了感染的机会；分离器、血液回路消毒冲洗不彻底；治疗中消毒不严格。肝衰竭患者多数免疫功能低下，容易并发肺部、腹腔部位的感染，一旦出现感染，病情会迅速加重，因此应密切观察体温的变化，有无肿胀、压痛、腹肌紧张等。做好口服退黄中药出现的大便次数增多和肠道感染的区别。

4.2.7 导管的护理每次进行人工肝治疗后用0.4mg／ml的肝素封管液进行封管，减少导管相关的菌血症的发生。做好导管的固定，防止导管打折或脱落，为了减少管腔内感染的机会，双腔管避免作其他用途，如输液、抽血等。保持插管处皮肤的清洁与干燥，每周更换无菌敷料一次，如有渗液、渗血及翘边应及时更换。保持导管的通畅，保证人工肝治疗的连续性。

4.2.8 心理护理中医养生重在养性。怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。病人的心理状态与病情的恢复密切相关。重肝患者经过内科综合治疗和人工肝治疗后，常有恐惧、焦虑、悲观等心理，严重影响了病人的休息、食欲而不利于疾病恢复，中医认为肝喜条达，“条达”就是情绪舒畅；而精神抑郁会使“肝气郁结”，加重病情。因此应根据患者不同的心理状态做好心理疏导。医护人员应以关心的态度、认真细致的工作和耐心的解释，解除病人的焦虑心理和悲观情绪，使其保持身心愉快，争取早日康复。

5 中医的特色治疗护理

5.1 脐火疗法肝炎、肝硬化脾虚（脾虚、脾虚血瘀、脾肾阳虚）引起的黄疸、腹水、四肢乏力、手脚冰冷等可运用脐火疗法。黄疸一病，有阴黄、阳黄之分。阴黄之人，阴盛寒重，肝脾两虚，偏于肝阳不足，疏泄不及，影响于脾，脾气虚弱，运化无力，湿邪内生，湿从寒化而致寒湿为患，壅阻肝胆，胆汁外溢，身目皆黄，黄色灰暗，脘痞食少，腹胀便溏，舌淡不渴，苔白腻，脉细。治疗多以扶阳化湿为主，辅以健脾。湿邪是肝病缠绵难愈的重要病理因素，诸病黄家从湿得之，湿为阴邪非阳不化，脐火疗法可以温化湿浊，使湿去热无所附则病易愈。气滞血瘀，络脉不畅是慢性肝病的重要病机，气血的运行特点是“热则舒通，寒则凝滞”，火疗则可以使气道畅通，血络扩张，气血运行加快，使滞气去、瘀血除，络脉通，则病易愈。还可刺激机体，激发潜能，通过火热对机体的热刺激，机体必然做出反应，从而调动了体内潜在的抗病能力，调整了体内阴阳失衡的紊乱状态，使机体的整体功能得到调整。

先将药饼（将黄芪、党参、茵陈、白术、附子等加工为细粉，以温水调和成干湿适中的膏状，做成圆形药饼，厚2cm）置于神阙穴上，放上带孔的圆木板，再把蜡筒（采用草纸和蜡制作而成，高7cm，直径为3cm）通过圆木板的孔插入神阙穴上的药饼中，于上端点燃，自然燃尽，每次7壮，每日1次。每疗程14d。

5.2 中药保留灌肠对于高度黄疸患者可用退黄合剂（院内自制）100ml或茵陈蒿汤加减保留灌肠，以清热化湿、利胆退黄。

6 小结

采用人工肝血浆置换治疗后患者全身症状会得到明显的改善，肝细胞具有很强的再生能力，但肝细胞再生恢复自身功能尚需一段时间，因此人工肝治疗常需进行数次，为了保证人工肝治疗的连续性，做好治疗期间的观察和护理尤为重要［3］。特别是中医特色治疗护理配合人工肝治疗可帮助患者预后恢复。故加强术后护理对于人工肝血浆置换术后患者的康复具有很重要的临床意义［4］，可以有效地减少医患纠纷，护患之间良好的配合有助于减轻患者心理负担，增加患者的依从性。

［1］李兰娟．人工肝脏学［M］．杭州：浙江大学出版社，2001，8（10）：111．

［2］邢永杰，郭玉洁，陈武玲，周树岩．人工肝治疗的护理体会［J］．黑龙江医学，2003，10（27）：770．

［3］黄锡艳．人工肝血浆置换治疗重症肝炎术前术后的护理［J］．中国误诊学杂志，2008，8（10）：2512-2513．

［4］黄敏，李永华，李丽军，李铭．人工肝支持系统治疗重型肝炎的护理要点［J］．护理进修杂志，2003，1（18）：55-56．

不同体质饮食护胃法

脾虚患者

脾虚的人常常表现为食少腹胀、食欲不振、肢体倦怠、乏力、时有腹泻、面色萎黄，这类朋友进补前不妨适度吃点健脾和胃的食物，以促进脾胃功能的恢复，如茯苓饼、芡实、山药、豇豆、小米等都是不错的选择。食粥能和胃、补脾、润燥，因此，若用上述食物煮粥食用，疗效更佳。

——国家中医药管理局网站

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.090

：1672-2779（2013）-23-0117-03

苏 玲

2013-10-14）