合作管理模式下公立医院法人治理结构的实践与思考

● 杨 政

建立和完善公立医院法人治理结构是事业单位法人治理结构建设的重点内容之一。上海市闸北区中心医院对合作管理模式下公立医院法人治理结构进行了实践和探索，取得了一定成效。

一、上海市闸北区中心医院的实践探索

上海市闸北区中心医院是一所集医疗、急救、教学、科研、预防保健、康复等功能为一体的二级甲等综合性医院。目前，该中心医院年均门急诊量近70万人次，共有职工1069人。2003年，上海市闸北区卫生局积极探索公立医院管理体制改革，在“事业单位性质不变、产权隶属关系不变、基本医疗职能不变、政府补偿渠道不变”的原则下，委托解放军第二军医大学第二附属医院（以下简称长征医院）对闸北区中心医院进行管理，通过两轮委托管理改革，取得了显著成效。2011年4月，闸北区卫生局与长征医院开始第三轮合作。为了进一步适应投资主体、管理责任主体多元化带来的新变化，合作双方拓展思路，积极创新，指导中心医院开展了法人治理结构建设工作。

通过探索法人治理结构，中心医院初步建立了医院管理委员会领导下的院长负责制，构建决策、执行和监督相互分工、相互制约的运行机制，完善人事用工、绩效考核和分配的运行机制。

1. 制定章程，搭建法人治理制度载体

章程草案由闸北区卫生局负责起草，经与合作方长征医院协商，最后在中心医院管委会第一次会议上审议通过。章程明确管委会依法办事、集体决策、少数服从多数、相互平等的基本议事原则；明确议事范围包括：医院发展规划，医院院长、副院长和院长助理聘任，医院财务预决算，重大基础设施建设项目等涉及医院全局性的重大工作、重点学科领军人才引进等；明确议事程序包括：议题确定、调查研究、会前通知、集体讨论、会议表决、会议记录、形成纪要等；明确由医院管理层组织实施决议，同时明确了管委会会议举行的周期、到会人数的规定、保密规定等。

2. 建立决策层，明确决策监督职能

中心医院管委会作为医院改革发展重大事项的决策机构，经军地合作双方协商产生，报区委区政府同意，承担决策职能。管委会由闸北区政府分管副区长、区卫生局局长和书记，长征医院院长、政委等5人组成，主要负责审议批准中心医院发展规划和年度工作计划、工作总结、重要报告请示以及涉及医院全局性的重大工作思路等事项；审议决定院长、副院长聘任；审议财务预决算、重大基础设施建设项目、土地及设施设备等资产处置、预算外大额度资金借贷、使用；审议重点学科领军人才引进等重大事项；开展对医院管理层的综合业绩考核，健全院长产生、考核、激励及调整机制。决策层成员不因担任管委会职务获取报酬。

3. 聘用管理层，切实履行管理职责

医院院长实行全职任期聘用制。院长担任法定代表人。院长直接对医院管委会负责，全面领导医疗、教学、科研、行政、后勤等医院管理各项工作；接受医院管理相关的监察和审计。院长由长征医院提名，医院管委会聘用，报闸北区委组织部备案。副院长实行任期聘用制，由合作双方提名推荐，按干部选拔任用规定执行，医院管委会聘用。管委会对院长实行目标责任制绩效考核，明确年度目标和各项任务，并通过职代会评议，考核结果与奖惩挂钩。

4. 加强内部管理，科学配置人权财权

中心医院建立完善一般工作人员任期聘任、考核制，加强配套政策建设。院长、副院长、院长助理人选由管委会审议和聘任。中心医院职能科室、临床医技科室和后勤保障部门负责人，由医院党政领导班子按相关规定实施任期聘任、考核，并报医院管委会备案。

除医院财务预决算、重大基础设施建设项目、土地及设施设备等资产处置、预算外大额度资金借贷、使用重大资金等问题由管委会审议决策，其他按医院财务制度执行。

5. 突出权力制衡，构建内部权力运行机制

关于决策权，章程明确管委会议事规则范围内的事项由管委会决议，其他事项由医院领导班子讨论决定，重大事项须报闸北区卫生局同意。关于执行权，明确管委会的决议由医院管理层组织实施。关于监督权，明确闸北区政府、长征医院行使监督权。医院工会代表职工利益，开展民主监督。闸北区卫生局、财政局、审计局、发改委、纪检等部门在法律规定范围实施监督管理。在保持既有的内部、外部监督机制的前提下，按照法人治理结构有关要求进行规范。

二、关于公立医院法人治理结构建设的几点思考

上海市闸北区中心医院作为一家公立医院，由于出资方分属不同层级，并引进外来专业管理方，形成了多样化出资和委托管理模式，产生了各方利益需要协调的现实需求，实践中自发形成了法人治理结构管理模式，与法人治理结构建设相关政策基本吻合，并取得了积极效果。进一步推进公立医院法人治理结构探索，还有很多关键问题需要厘清，明确思路。

1. 公立医院法人治理结构建设存在的主要问题

目前，我国公立医院的治理架构主要是集体领导下的院长负责制，院长是主要领导者，一般担任法人代表，负责医院的建设与发展，党组织发挥政治核心和监督保障作用，职代会参与民主管理。在实践中，公立医院法人治理结构建设的积极性并不高。主要有四个方面问题：一是缺乏明确的推进动力。按照《事业单位登记管理暂行条例》的规定，事业单位是利用国有资产举办的，承担提供社会基本公共服务的职能，出资主体单一，政府以其财政对公立医院的债务承担无限责任。在这种情况下，举办单位与事业单位之间是领导与被领导的关系，一般不需要对出资方与管理方及利益相关方的关系进行制约与激励，缺乏推进法人治理结构的原动力；二是缺乏明确的出资人代表。政府虽然是公立医院的出资人，但所有权分散在各个政府部门，如卫生部门、财政部门、国资管理部门都是出资者，究竟以谁为主却不易确定，在表现形式上是卫生部门，但经费并不是卫生部门所有，是政府委托其代为投入的，卫生部门既是出资者，又是行业管理者，定位既宽泛又模糊，直接导致对医院的管理过程中，微观管理与宏观管理并存，缺位和越位现象并存，所有权与管理权边界不清，缺乏明确而有效的管理，不同程度上导致了公立医院社会功能弱化，影响了公立医院运行效率和公益属性；三是缺乏明确的法人自主权。目前，公立医院的管理方式已较为稳定，人、财、物权均有相关的配套政策，有严格的事权界线，而法人治理结构强调自主权，强调利益制约与激励，强调防范内部人控制风险，需要有顶层的制度设计和政策的配套建设来支撑，在看不到实行法人治理结构可以带来明显利益的情况下，医院的积极性难以充分调动。四是缺乏明确的配套政策。公立医院管理模式中，党组织与决策层、举办单位之间的关系还有待进一步明确，理事的构成和产生的方法还需进一步探索，监督机构发挥作用的方式还需进一步完善，在事业单位与举办单位之间增加决策层，其必要性在操作中也存在不同看法，既不能拘泥于这些现实问题而停滞不前，也不能忽视这些问题而盲目冒进，把握平衡的难度较大。

2. 公立医院法人治理结构模式可能是多样化的

公立医院法人治理结构的模式应当按照实事求是、切合实际的原则来确定。当前阶段仍处于探索公立医院法人治理结构的初期，不应拘泥于选择理事会、董事会或管委会等某一种具体的模式或架构，而应聚焦于所有权和管理权的适度分离，服从于“政事分开、管办分离”的大局，着眼于所有者、管理者之间的权责落实，建立有效的激励约束机制，强化事业单位公益属性。因此，公立医院治理结构不宜采取统一模式，应当根据具体情况进行具体的制度设计。

3. 公立医院举办单位与理事会之间的关系需要进一步理顺

目前，相对于事业单位而言，举办单位拥有较大的财权、事权、人权等。政府财政通过举办单位为事业单位的设立提供开办资金，提供运行经费。同时，举办单位代表政府行使权力机构职责，具体负责组建代表政府意愿的决策机构，监督事业单位的运行。实践中，上海市闸北区中心医院较好处理了这之间的关系，闸北区卫生局直接以举办单位的身份出现较少，而是通过委派管理委员会成员实施监管，初步完成从传统意义的行政领导转向现代意义的法治领导。如果不能明确举办单位的权利、义务，举办单位在事业单位运行过程中极有可能会出现行政权力“越界”倾向，过多干涉事业单位的自主管理。因此，理顺举办单位与决策机构的关系是实现“管办分离”的现实需要，是保证决策机构自主权的必然选择。举办单位的权利既不能缺位，也不能越位。一般来说其权利包括：组建事业单位第一届决策机构（理事会或董事会、管委会等）；提出事业单位的宗旨和业务范围；向事业单位决策机构委派相关成员；提名或任免事业单位决策机构领导人（理事长或董事长、主任等）；监督事业单位运行。其义务包括：为事业单位提供开办资金和相关运行经费；支持决策机构依法履行职责；履行法律法规规定的举办单位职责等。只有明确了这些权利义务，才能切实理顺举办单位和理事会的关系。

4. 正确理解外部理事的引入及外部理事的作用

按照有关政策要求，开展法人治理结构建设，要选择一定数量的来自服务对象的代表进入决策层，在直接关系人民群众切身利益的单位，外部理事要占多数。实践中，不少单位存在这样的疑惑：什么是外部理事，是否只有来自服务对象的理事才属于外部理事。对此，应科学理解外部理事。首先要清楚设立外部理事的初衷。事业单位法人治理结构来源于企业法人治理结构理论，实行单一董事会制度的企业法人治理结构一般都设立外部董事，这一制度本意在于避免董事成员与经理人员的身份重叠和角色冲突，保证董事会独立于管理层进行公司决策和价值判断，更好地维护股东和公司利益。事业单位理事会引入一定比例的外部理事，主要有两个目的：一是确保事业单位公益目标的实现。就公立医院而言，外部理事进入决策层，确保决策层形成的决议更好地体现政府的办医宗旨，为人民群众提供更多优质服务；二是主要为了防范事业单位内部控制风险。逐步实现管办分离后，事业单位法人自主权得以落实，如何加强事业单位监管就成为现实问题。引入外部人员进入决策层，规范公立医院的内部管理，有利于确保医院的健康发展。事业单位的外部理事应当理解为非本单位人员担任的理事都属于外部理事，并不一定仅仅是服务对象才算外部理事，举办单位、有关主管部门等政府部门人员也可以作为外部理事进入决策层。就公立医院而言，不应回避政府部门人员进入理事会的问题，应由卫生主管部门、举办单位通过选派干部，或选聘社会人士、组建理事人才库等方式，进入公立医院的决策层，并影响最终的决策。

总之，公立医院的法人治理结构，既不能照搬企业或非营利组织的法人治理结构，也不能照搬国外公立医院的法人治理结构模式，应当实事求是地确定架构、章程、决策层、管理层的内容、方法、标准、规则等。从事业单位内涵上来看，事业单位是政府为了社会公益目的，直接或间接举办的，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织，以及其他为社会提供基本公共服务、为政府运行提供相关支持和保障的非营利性社会组织。围绕这一根本点，在推进“政事分开、管办分离”的情况下，理顺公立医院所有者和管理者权责，逐步开展法人治理结构建设，确保公立医院的基本属性和正确的发展方向。