关于公立医院改革的几点思考

● 方来英

公立医院改革是医改中的难点，也是热点问题，既要勇于在实践中探索，也要积极在理论上提升。

一、搞好公立医院改革首先要明确公立医院的定位

明确公立医院的定位，就是要明确政府举办公立医院的目的。而要明确国家举办公立医院的目的，首先必须认识卫生工作在国家发展战略中的作用。主要体现在三个方面：

1.卫生工作事关国家安全。任何一项公共卫生事件都可能导致国家遭受重大的社会和经济损失。1918年全球流感大流行和2003年非典造成了巨大的破坏。如果追溯到古代，一些学者甚至认为古罗马帝国的衰败原因之一是公民的铅中毒。当然，还必须注意到现代社会中的生物恐怖主义威胁。应对这种威胁不仅仅需要国家安全部门的努力，更需要卫生部门的努力。

2.卫生工作事关国家核心竞争力。国家竞争力的测算包括经济总量、经济效率、经济结构、发展潜力和创新能力五个方面的指标。这五个指标并没有直接和卫生工作发生关联，但是，党的十七大报告中明确提出健康是人全面发展的基础。离开了这个基础，经济总量、经济效率、经济结构、发展潜力和创新能力等指标没有任何意义。

3.卫生工作是当前最大的民生问题之一。在人们满足基本生活需求的时候， 每个人都希望保持健康，享受生活。卫生问题将涉及到人们生命的全过程。而民生，更是民心所向，国运所系。卫生工作的好坏，体现着党的执政能力。也正因如此，在宪法中规定了国家发展医疗卫生事业……保护人民健康；规定了公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利等公民权利。

因此，和一般意义的事业单位不同，公立医院是政府实现这些战略作用的实现载体。这也是为什么从全球视野看，无论是在哪一种社会制度下，大部分现代的、健全的国家制度中公立医疗体系都是卫生服务的主体。当然，公立的体现形式是多种多样的。

二、公立医院的管与办既是分离的又是统一的

在不同的社会环境条件下，对公立医院的管理和监控会有不同的路径选择。

目前卫生管理体制主要的问题有：一是卫生行政部门直属单位举办职能和全行业管理职能不清晰，两方面职能发展和发挥都不充分。在计划经济条件下，卫生行政部门主要通过设立直属单位履行政府卫生职能。但是现在多渠道筹资、多种形式办医政策，经济社会对健康影响的因素日益复杂多样，卫生行政部门除了继续直接举办医疗卫生单位履行职责外，也逐步加强了对整个卫生行业的规划、准入、调控、监管等全行业管理职能。两方面的职能如果没有充分发展和有效发挥，既不利于对直属单位的有效治理监管，也不利于全行业管理职能的发展完善。二是卫生行政部门在医疗领域政策制定与执行职责一体化，政策制定职能发展不充分。决策与执行一体化是传统行政体制的显著特点，在政府职能相对单一的情况下，这种体制有利于确保行政组织的统一性，提高政策过程的协调性。但是，在政府职能日益多样化的情况下，决策与执行一体化的弊端日益暴露。一方面，决策主体受制于执行的考虑，或陷于执行事务之中，管了许多管不了也管不好的事，加大了工作负荷，难以保障决策的前瞻性、战略性；另一方面，抑制了执行主体的积极性、主动性，导致执行缺乏独立性、有效性和创新性。在极端的情况下，政府部门甚至陷入对执行工作的微观管理之中，而忽视了规划、决策等职责。三是卫生管理职能高度分散，部门间协调配合机制发展不充分。一方面延续于计划经济条件下条块分割体制，一方面源于市场经济条件下政府卫生职能以“有丝分裂”的方式扩增，呈现高度分散的特点。这些职能分散包括两种情况：首先，管理对象在方面或环节切割形成的职能分散。比如，医疗保障筹资领域分别由卫生、人保、民政和保监承担。在公立医院举办方面，除了卫生部门外，民政、公安、司法等有关部门，教育等事业单位，国有企业以及红十字会、残联等社会团体都举办公立医院。其次，管理手段或管理事务切割形成的职能分散。公立医院表面上由卫生部门直接管理，但实际上，人保部门负责人事管理和薪酬政策，财政部门负责预算审批、财政补助和资产财务监管，发改部门负责价格制定和重大项目投资，职权高度分散、权责脱节、导致多头管理，政出多门，推诿扯皮，加大了行政成本，降低了效能和效率，难以快速灵活回应社会需求，难以有效解决卫生领域重大问题，最终必然会影响卫生事业的健康发展。

特别是，在决策和执行一体化的情况下，卫生行政部门容易陷入直属单位的微观管理之中，影响全行业管理职能的发展和发挥，这也导致政府在新增加或加强卫生职能时，往往采取从卫生行政部门分割或新设立机构的方式，这又进一步加剧了政府卫生职能“碎片化”的状况。

管办分开的实质，是政府行政体制的改革，是政治体制改革的一部分。就卫生来讲，不是对某些职能的弱化，而是一次全面加强。但是管办分开也需要具备条件，一是与市场经济体制相适应的政府部门设置模式；二是必须以转变政府职能为前提；三是必须推进决策与执行的适当分开。只有决策与执行适当分开，将政府核心部门从执行政策和提供具体公共服务的庞杂事务中解脱出来，才能关注更加广阔的领域，更具有前瞻性和战略性；四是必须提高政府部门的决策能力。只有部门提高战略决策、宏观统筹能力，才能有效实现大部门制的制度优势；五是管办分开涉及权力利益格局的调整，必须根据环境、条件和问题逐步推进。

同时，由于卫生系统的特殊性，管与办又具有统一性。这种统一性体现在政策制定部门与执行部门一定会发生的内在的、不可分割的联系、公共卫生与医疗服务存在的专业的、技术的内生关系。

三、法人治理结构的关键是解决所有权人和管理者的关系问题

公立医院是一个典型的所有权和经营权分离的组织架构。在这种架构中，政府是所有权人，院长是经营者，但经营者并不承担主要的投资风险。这样就存在三个主要的问题：一是如何使院长努力工作？二是如何使院长切实负起责来，避免“崽卖爷田不心疼”？或者说，如何避免经营者不追求实现所有者的目标而试图实现自身效用最大化？三是所有权人和经营者获取信息的不对称，即院长可以获取更多的信息的背景下，如何使所有权人不干涉或者说保障院长的决策权？公立医院的法人治理结构探索就是试图解决这些问题。当然，运用法人治理结构解决上述问题并不是一项新的制度安排。企业的现代法人治理结构，通过股东大会、董事会、经理层实现了对于普通股东和大股东、经营者等之间的关系调整。股东的利益追求和对经营管理团队的考核是明确清晰的，诸如利润指标等。那么，在医院里如何实现这些类似关系的调整？此外，公立医院的所有权归政府，但是，行使所有权的具体人是谁？如何能体现所有权人的意志？

医疗机构的产出是健康和康复，是在这样产出前提下的效率。也就是说，所有权人要有一个绩效考核的具体指标。同时，由于医疗服务的质量有相当一部分是要依靠直观感受来评价的，也就是说被服务对象的评价是非常重要的部分。这些都决定了公立医院法人治理结构决策人这一环节的构成要充分体现医疗机构的工作性质。因此，在公立医院的董事会（理事会）中要有投资人代表、医护人员代表、患者代表和社区代表。当然，公立医院在建设现代法人治理结构的同时，首先必须是一个真正的法人，比如财产处置权、人事权、投资权等是否要对公立医院完全授予，这也是建立公立医院现代法人治理结构必须解决的问题。