腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果及并发症防治

王华龙

长春市儿童医院，吉林长春 130000

传统的手术来进行小儿腹股沟斜疝手术的主要方法，是经过患者腹股沟切口，实施疝囊的高位结扎术，该手术方法简单可靠，但是存在切口缺点，所以会增加患者的的障碍与负面影响，并且手术中需要解剖腹股沟管，这种情况下，在分离精索的时候，很可能会对于血管、神经与提睾肌产生相对的伤害[1]。伴随着微创概念和技术的不断深入和普及，很多经典和传统的外科手术开始向微创化技术发展，所以腹腔镜技术也迅速被应用到小儿患者腹股沟斜疝的治疗中[2]。自2008年12月—2011年11月，本院对于收治的小儿腹股沟斜疝内患者共91例，通过腹腔镜进行手术，均收到了非常满意的治疗效果，在手术过程中由于谨慎操作，还有效地避免了各种并发症的发生。现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究组共选取自2008年12月—2011年11月本院收治小儿腹股沟斜疝进行内环口关闭手术的患者一共91例，女性患者为6例，男性患者为85例，患者中年龄最大的为13岁，最小的为10个月，平均年龄为7.13岁。其中，属于双侧疝患者共18例，属于单侧疝患者共55例，合并有隐性疝的患者共18例。手术以后并发有阴囊水肿的患者2例，疝复发的患者有2例。

1.2 手术方法

首先对患者使用氯胺酮进行麻醉，建立气腹状态，在手术时要将患者的臀部垫高。于脐部的皱褶处和脐旁平脐的3 cm位置，与患侧的内环口体表投影位置，要分别做出直径为1 cm和0.5 cm以及0.15 cm戳口，在脐皱褶的戳口位置放入腹腔镜，在脐旁戳口位置放入操作钳，在通过腹腔镜找到内环口以后，即在内环口的体表投影的戳口位置，先后刺进准备好的带线针和针钩，通过操作钳轻提腹膜，然后将带线针与针钩依次沿腹膜前的间隙逐渐向前推进，必须避开精索，然后缝合内环口的外半周腹膜与内半周腹膜。在带线针缝合的时候，需要把缝线带进腹腔内，在缝合了内环口的内半周腹膜以后，将带线针顺利退出；然后使用针钩在同一个位置戳孔穿到缝合外侧半周腹膜，然后将缝线带出，经过这样的操作，内环口就会形成一个荷包型的缝合，将缝线结缚于戳孔部位的皮下并关闭内环口，然后解除机体气腹状态，即结束手术。为了预防出现感染，可以适量地给予患者抗生素口服或者静脉滴注。

2 结果

患者的手术持续时间为5～8 min。患者在手术以后的疼痛症状都有所减少，恢复迅速，在手术的当天就能够自行的进食与排便，患者住院的时间为4～5 d，在手术以后基本没有手术瘢痕。所有患者得到随机访问的时间分别是手术以后3个月和6个月各1次，之后每年1次；进行随访的时间为3个月～两年，全部患者当中，有2例在半年以后疾病复发，有1例并发了阴囊水肿症状，但是在经过保守治疗以后，该水肿状况全部消失。

3 讨论

3.1 手术的安全性

针对小儿的腹股沟斜疝，其实仅仅作简单的疝囊高位结扎术就可以实现。可是腹股沟斜疝的疝囊一般都被精索的各层包围，由于动脉与输精管都在它的后外侧，另外蔓状静脉丛在它的前外侧，且提睾肌纤维在其四周围绕，所以，以往的经过腹壁位置的开放型疝囊高位结扎术，很有可能会伤害到精索血管和提睾肌及诸多神经。在通过运用腹腔镜下实施内环口的荷包缝扎术，则要相对安全的多。此种手术条件下腹股沟管的解剖结构没有受到破坏，患者精索的血管和神经以及提睾肌等就不会受到伤害[3]。与此同时，在腹腔镜下，内环口的四周的腹壁下的输精管和血管等能都清晰看到，自戳孔进入带针线与针钩，并使用提插式的具体缝合，仅仅是缝合了内环口周围的腹膜就完成了该项手术。因此，对于内环口周围的血管和腹壁下血管等都不可能产生损害[4]。至于仅仅一侧是隐性疝的小儿患者，如果采用传统的手术方法，那就必须是在在结束了一侧斜疝手术以后，只有等到其对侧也出现了该类症状的时候，才能另外实施手术。在腹腔镜下则不同，就能够迅速同时探查到对侧的内环口，并立即实施双侧部位的手术，仅仅是需要添加一个直径大约为0.15 cm的小戳口，所以有着很大的技术优点。本研究组的患者中，小儿隐性疝共有18例，经过治疗效果满意。

3.2 手术的禁忌症与适应症

除了小儿患者体态过小，或是因为存在严重的心肺疾病患者而无法耐受麻醉或者实施气腹等，亦或者是其疝环太大（直径大于2 cm）而无法有效实施疝囊高位结扎术的患者，都能够运用此种手术方法进行治疗。

3.3 手术以后并发症的防治措施

本研究组中有2例患者出现了复发，这和相关文献报道[5]比较相似。出现复发问题并非是手术的方法本身存在问题，常常都是因为医师经验不足而造成，而且很可能和以下的因素密切相关。首先是疝环口的直径，如果直径大于2 cm，并且腹膜比较松弛，则若腹膜的活动度很大，那么单纯性的进行高位结扎就非常容易出现复发。在这种情况下，应当缝合两圈后再进行加固，或者是改用其它的有效方法；其次是患者的年龄问题，如果患者年龄小于10个月，则气腹和操作的空间就非常有限，造成手术上的困难，在缝合时就会差强人意；再者就是操作技术不够熟练，不能够严密缝合，从而出现遗漏现象。穿刺针应当在腹膜前的间隙内进行，在内外半周缝合的交接位置则不应当再留下间隙；最后是缝线问题，一般要使用7号丝线或者3.0的可吸收线，以避免手术过程中对于缝线所产生的损坏，防止在手术过程中和手术结束以后产生断裂而再导致复发的现象。

如果患者出现阴囊水肿，一般原因是是手术不当阻断了精索静脉和淋巴管而造成，主要的表现是阴囊出现水肿和肿痛。在以后治疗中可以通过重建侧支循环系统,之后血液就能够注入至腹壁下静脉和对侧的精索静脉，还可以使用举托阴囊和进行理疗等相关措施来进行治疗[6]。对于输精管的伤害，在一般情况下没有任何症状，但是部分患者在手术以后的1个月内会突然出现痛性的结节，此外，还有很多患者会产生附睾肿大和疼痛，但是大部分都能够自愈。所以在手术操作时必须小心谨慎，要认真分辨输精管，以防止出现误伤而留下手术的隐患[8]。对于腹壁血管的伤害，一般属于精索血管和腹壁下血管以及髂外的动静脉损伤，这些情况只要手术中谨慎操作，都完全可以避免。

综上所述，腹腔镜内环口的关闭术，属于治疗小儿腹股沟斜疝的最新途径，也是现代高科技和现代医学紧密结合的成果，有着良好而且广阔的发展应用前景，该项技术有着损伤小、手术时间短，恢复快，痛苦少，住院周期短以及几乎没有手术瘢痕等诸多优点。并且对于双侧疝患者，仅仅需要在对侧内环口附近位置增加一个直径0.15 cm的小戳口，就能够完成该双侧手术，而且能够发现和同时处理隐性疝，从而有效避免后期再次手术。虽然也存在一定的并发症，但只要手术仔细操作，一般都可以避免，所以适合在医院推广与普及。

[1] 罗博文，周元明.国内腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝近况[J].中国医药指南，2011（18）：92.

[2] 张震波.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2009（7）：145.

[3] 齐庆安，王锦波.小儿腹股沟斜疝腹腔镜高位结扎术124例临床分析[J].实用医药杂志，2011（2）：67.

[4] 陈卫东，李正平，张昌庆，等.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝468例效果观察及复发原因分析[J].解放军医药杂志，2011（1）：31-32.

[5] 龚江波，梅长青，何静波.简易腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口结扎术87例体会[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009（2）：15.

[6] 朱应昌，陈烈欢，王昆，等.小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术与开放手术的对比研究[J].岭南现代临床外科，2010（3）：204.