特纳综合征一例诊治体会

黄向阳 张琼慧

湖北省孝昌县第一人民医院，湖北省孝昌县 432900

该院收治了一名家属主诉“渐进性身高落后3年”的患者，充分了解其既往史之后，为其进行一系列相关检查，直至行染色体检查确诊其患有特纳综合征，为其应用重组人生长激素辅以甲状腺替代治疗及相应对症治疗，使患儿身高生长速度有所恢复。现报道如下。

1 一般资料

患儿，女，9岁。因“发现渐进性身高落后3年”而入院求治。查体：T36.5 ℃ HR102次/min R30次/min BP100/70mmHg Wt35Kg H 115CM 神志清楚，精神可，较肥胖，头发浓密，后发际低，有颈蹼，颈短，下颌狭小，双扁桃体Ⅱ度肿大，呈盾形胸，乳头间距较宽，皮肤皱褶处有色素沉着，心肺听诊无异常，指趾甲干枯易折。

2 既往史

患儿出生后不久即发现双肾重度积水，诊断为右肾盂输尿管重度狭窄，左肾囊肿。于2004年患儿1岁时在华中科技大学附属同济医院行右肾盂输尿管狭窄切除术+右肾盂成形术+左肾切除术，术后合并Ⅰ型肾小管酸中毒，一直口服枸橼酸钠钾糖浆和百令胶囊至今，不定期到该院复查，均提示有不同程度酸中毒表现。一年前发现甲状腺功能减退，一直口服优甲乐1/4片。

3 辅助检查

血常规及肝肾功能电解质无异常，TSH7.77uIu/mL fT34.30pg/l fT421.20pmol/L,有亚临床甲减表现，血脂全套示：总胆固醇5.28umol/L 性激素全套示：LH0.310Iu/L FSH7.40 Iu/Lprl7.47ug/Lprog0.20nmol/L E2 35.99pmol/L TEST＜0.087nmol/L随机皮质醇示：45ug/L下午4pm皮质醇36ug/L，骨龄检测落后于同龄儿童，MR垂体平扫示1、节样隆起，垂体微腺瘤可能，建议增强检查 2、腺样体肥厚。MR垂体灌注成像示：垂体高度为5mm，垂体腺体信号均匀，未见异常强化影，神经垂体位置正常，垂体柄居中，建议动态观察。后到华中科技大学同济医学院附属协和医院查染色体核型分析示：45，XO，确诊为特纳综合征。

4 治疗及结果

确诊后，给予注射用重组人生长激素(上海联合赛尔生物工程公司生产 商品名珍怡)睡前皮下注射，同时口服左旋甲状腺素片1/4片，1次/d，继续口服枸橼酸钾钠糖浆和百令胶囊，治疗半年后身高增至130 cm。

5 讨论

Turner(Turner Syndrome TS)综合征，亦称先天性卵巢发育不良症，是人类常见的染色体异常疾病之一。在活产女婴中发病率为1/2000-4000，45，XO为TS最常见核型，可占50%以上，与精子/ 卵子在减数分裂或受精卵在有丝分裂时，性染色体不分离有关。目前研究发现X染色体的短臂和长臂上调控性腺发育和身高增长的相关基因，故X染色体缺失或结构异常就会引起单倍剂量不足，继而导致性腺不发育、身材矮小。因此性腺发育不良、身材矮小为TS特征性临床表现。TS患者矮小发生率可达100%，性腺发育不良出现率亦可达96%，此外TS引起心脏畸形发生率可达32.7%，尚可见肾脏畸形（如马蹄肾、肾积水、异位肾等），并且TS患者易合并自身免疫性疾病，桥本甲状腺炎多见，并常因此导致原发性甲状腺功能减退。

在临床上，重组人生长激素可有效促进特纳综合征患者的身高增长已是不争的事实，而这一观点在本次研究中也得到了有力的佐证。然而，临床各界对GH的临床剂量各持己见，没有统一的认识与执行方案。颜纯等在自己的研究中将起始用量设定为0.375mg/（kg•周），这一设定很明显参考了美国食品药品管理局的官方审批剂量。而后续的研究中，Spiliotis也站出来表示对该剂量方案的支持。

然而，欧洲开展的一次5500人超大量特纳综合征样本研究中，1146人其治疗剂量设定为0.280±0.085mg/（kg•周），这比国内规定的治疗剂量0.15-0.20 IU/（kg•d）要低一些。Hughes等在澳洲开展了相同的研究，结果表明患者若是年龄较低，适当地增加GH的剂量可获得更好的临床效果，而治疗首年所彰显的疗效则对整体预后有着极具关联性的走向提示，他指出首年GH治疗的安全剂量上限为0.395mg/（kg•周），这比对照组0.190-0.325 mg/（kg•周）获得更好的疗效。国内学者也开展了相关剂量研究，认为0.15～0.18 IU/（kg•d）比较合适，之所以治疗剂量较低多是因为患者经济状况及研究药物的剂型所限，但这并不影响研究的效果。

重组人生长激素可通过发挥一系列生理药理作用使胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-3）增强骨骺骺板的细胞增殖，使胶原和硫酸黏多糖的合成速率增强，同时还对蛋白质代谢进行优化性调控。因此，监测IGF-1在特纳综合征的治疗过程中成为了必然步骤。有研究表明，TS患者有一定几率发生IGF-1抵抗，或IGF-1的代谢调节活性降低，再或是其自身或相关的合成代谢分泌率降低，进而可使GH-IGFIGFBP轴发生异常紊乱。针对这一现象，给予其大剂量GH是最佳的干预手段，可明显提升患者机体内IGF-1及IGFBP-3的水平，且在治疗过程中不会回落。这一论断受到了以Cutfield为首的诸多学者广泛认同。临床上也有GH疗效不理想者，多是IGF-1其生物利用率不理想所致。

本例患儿生后即被发现双肾重度积水，后行手术治疗,并一直忙于治疗并发的I型肾小管酸中毒的治疗，且一度认为患儿身高发育落后于同龄儿童仅为肾小管酸中毒引起，忽略了患儿体貌特征的一些变化，诸如：头发浓密，后发际低，有颈蹼，颈短，下颌狭小，皮肤皱褶处有色素沉着，指趾甲干枯易折。导致忽略了原发病的诊断，后经染色体核型分析确诊为特纳综合征。并及时给予注射用重组人生长激素治疗后身高明显增长，说明治疗有效。同时也提醒我们临床医师对此类疾病的诊治一定要注意诊断思路的全面性和准确性，以免影响原发病的诊治，延误治疗时机。

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