输尿管镜下对位缝合治疗男性前尿道断裂

张 坤 宫朝霞 李 伟 韩同彬 陈 潜

1.青岛市第八人民医院泌尿外科，山东青岛 266000；2.青岛市第八人民医院中医科，山东青岛 266000；3.青岛市第八人民医院手术室，山东青岛 266100

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最常见，前尿道损伤多因骑跨伤等引起。临床上一般采用耻骨上膀胱造瘘，二期手术修补或急诊修补吻合等方式。国内学者多主张急诊修补吻合的处理方式1。传统的开放性尿道吻合术的优点是：简单易行、吻合修补可靠，缺点：增加创伤，发生尿瘘、尿失禁、感染、阴茎勃起功能障碍等并发症的几率增大。随着内腔镜技术的发展，越来越多的尿道损伤通过腔镜技术完成手术。无论是前尿道损伤还是后尿道损伤，多数学者都是采用腔镜会师手术。腔镜会师手术虽然损伤小但球部尿道会师后易发生尿道狭窄。为探索更好的治疗方法，笔者选9例自2008年3月—2012年l2月应用输尿管镜对单纯性球尿道断裂的施行输尿管镜断端对位缝合修复术，获得的效果比较满意，汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择9例患者，年龄19～47岁，平均年龄31岁。均为骑跨伤，伤后尿道口滴血，会阴部青紫肿胀，尿潴留，术前导尿均失败。均诊断为尿道球部断裂。无休克表现。

1.2 手术方法

在连续硬膜外麻醉下，取截石位，常规消毒铺巾，应用Wolf8／9．8硬质输尿管镜。从尿道外口插入。灌注泵冲水要保持低流量、低压状态。为了保持视野清晰所以要不停冲洗血凝块，以便找到尿道断裂处，依据光源点在皮肤上做标记。镜下找到近端尿道黏膜或腔道，试行置入斑马导丝。沿导丝将输尿管镜导入膀胱，此时在皮肤标志点处6点位置用3-0号可吸收线缝入,使针尖贴紧输尿管镜横跨尿道两断端出针，自皮肤出针孔进针返回，在皮下潜行，自皮肤原进针孔出针，在输尿管镜监视下打结使尿道断端对合，张力适中，将线结埋于皮下。用相同的方法在3点和9点处分别缝合尿道断端。术中镜下观察只要能成功缝合一针，就可以使尿道断端对合的比较理想。移去输尿管镜，在斑马导丝的引导下把顶端已经剪一小口的18 F三腔气囊导尿管插入膀胱，然后拔除斑马导丝的同时将气囊内注入30 mL生理盐水，在尿道外口绑扎浸有碘伏液的纱布，拉紧尿管使尿道自体加压，以减少尿道断端张力。同时会阴部尿道断裂处加压包扎，以减少出血，避免形成血肿。如果进镜不顺利也可行膀胱穿刺造瘘，用输尿管镜从尿道内口置入导丝，再从尿道外口进镜至断端处牵出导丝，沿导丝将输尿管镜送入膀胱。再用相同的方法缝合尿道。术后应用镇静止痛剂和雌激素，防止阴茎勃起。应用抗生素预防感染。留置导尿管3～4周。根据血尿程度决定是否进行膀胱冲洗。拔管后视排尿情况决定是否予以尿道扩张。

2 结果

进行前尿道断裂患者在输尿管镜下行尿道对位缝合修复的患者9例，均获成功。手术时间30～45 min。3～4周后拔除导尿管，排尿通畅。本组病例术后无阴茎勃起功能障碍、尿瘘及尿失禁情况发生，未出现伤口感染。住院时间7～14 d，术后随防3～18个月，均排尿正常，性生活满意。

3 讨论

男性球部尿道断裂是常见的泌尿系统损伤，若早期处理不当，会产生尿瘘、狭窄甚至造成勃起功能障碍。传统治疗是膀胱造瘘及尿道Ⅱ期吻合；或者急诊行经会阴尿道修补术或断端吻合术。随着腔镜微创技术的发展，内镜手术创伤小、操作简单、可较好的恢复尿道的连续性，受到了泌尿外科医生的广泛重视。尿道损伤治疗的目的是引流尿液、恢复尿道的连续性［1］。尿道损伤通常因导尿管插入困难而需开放手术。开放手术能较好的吻合尿道减少术后尿道狭窄的几率，但其创伤大，且需要在尿道扩张器下靠手感进行盲目操作，增加尿道损伤及术后感染的机会。腔镜会师手术虽然损伤小但球部尿道会师后易发生尿道狭窄。我们在直视下进行的镜下尿道对位缝合修复术既保留了腔镜手术操作简单，创伤小，时间短的优点又拥有开放手术能较好的对合尿道，可达到一期恢复尿道连续性目的优点［2］。同时减少了腔镜会师手术术后尿道狭窄及开放手术易感染、尿瘘的风险。作者自2008年开始对球部尿道断裂者采用输尿管镜下行尿道缝合修复术已逐步取代开放性尿道吻合术，疗效好，适用于单纯性球部尿道挫裂伤或断裂者。骑跨伤往往损伤部位在尿道球部，导致尿道球部挫裂或断裂，而且尿道后壁损伤较前壁损伤严重，手术中镜下寻找近端尿道断端应循尿道前壁向上寻找较容易发现尿道近断端，因斑马导丝较光滑前端柔软不易损伤组织或形成夹道。以斑马导丝插入近端尿道断端和膀胱内，然后输尿管镜顺斑马导丝较容易插入膀胱。应用光源可以在皮肤上清楚的标注出尿道两断端，输尿管镜支撑下做缝合，能更好的吻合尿道。减少了尿道断端的分离、缺损。更有利于尿管的插入。避免尿管在尿道断裂处盘曲，造成副损伤。事实证明输尿管镜下行尿道外缝合修复术具有以下优点：创伤小，手术时间短，成功率高，能达到尽早恢复尿道的连续性，利于损伤尿道的生长修复，术后发生尿道狭窄的程度明显减轻［3］；术后气囊导尿管保留3～4周［4］，有学者认为术后留置尿管以12周为宜[5]，留置时间不宜过短。同时尿液及时得到引流，有利于控制局部感染，能防止尿道瘘产生。拔除导尿管后观察排尿情况，如果发现排尿变细、尿线分叉、排尿困难等现象要及时行尿道扩张术。在进行第一次尿道扩张的时候须先经过输尿管镜检查尿道，明确狭窄程度，狭窄严重的话应在斑马导丝引导下用8—16F软性尿道扩张器逐步扩张，这样可避免因盲目扩张损伤尿道，甚至穿破尿道形成假道。以后根据排尿情况再及时行尿道扩张术。本组9例随访3～18个月，平均9个月，排尿均正常。对于闭合性前尿道断裂患者无合并休克、腹腔内脏损伤等，均可采用输尿管镜下尿道断裂对位缝合修复术；注意对于严重复合伤患者，在先处理危及生命的创伤之后，然后可考虑试行该术式；但开放性损伤，因组织挫伤较重易发生感染我们不建议采用此术式。

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