医院评审评价总结工作要点解析

■ 吴宇彤 张 建 王力红 姚 峥 王晓安 李小莹 罗 涛 杨 莘

新一轮医院评审工作自2011年在全国启动，2012年和2013年连续两年列入我院年度重点工作[1]。2013年9月2日至5日，我们医院接受了全国医院评审评价工作检查。专家组在我院连续4天的追踪检查和多维度评价，是对我院近两年评审工作效果的检验。如何发挥总结工作的作用、延续评审评价工作的效能，成为我们医院管理工作面临的又一个课题。

1 准确把握总结目的和导向

近两年的工作实况，4天的专家现场评价，3年的数据测评，需要总结的东西很多。如何使总结工作不流于形式，使总结内容避免平淡，使总结大会产生更有价值的效果呢？在总结前的研讨中大家一致认为，有三个要点是必须把握的，并在总结后的实效中得到了印证。第一，内容必须务实，避免老生常谈的厌倦，让员工信服，从而产生发自内心的认同和追随；第二，效果必须激励，避免怨声载道的追责，让员工有成就感，产生涟漪效益；第三，效应必须前行，避免搞运动走过场的形式化，清晰今后的工作方向和任务，体现持续改进的理念和方法。

据此，我们确定总结工作的目标为凝心聚力、持续改进、再接再厉，发挥引导作用。确定总结工作的方式：第一，召开全院总结大会，院长作总结报告，从医院层级概括和评价，起到引领评审工作发展方向的作用；第二，在医院内部刊物《宣医信息》上开辟专栏，登载员工对医院评审工作的感言，起到扩大评审效应的作用；第三，组织“医院评审学术交流会”，请典型科室代表做学术报告，深化认识和提高管理理论水平，起到提升评审效果的作用。确定总结报告的框架：第一部分，“统筹推进——抓组织、抓计划、抓落实，凝心聚力”；第二部分，“以评促建——抓理念、抓方法、抓缺陷，持续改进”；第三部分，“长效管理——抓责任、抓监督、抓效果，再接再厉”。确定总结工作的要素：在总结中进行评审工作再培训；在总结中凝聚和激励职工；在总结中强化持续改进的理念和方法。

2 在总结中进行评审工作再培训

总结的定义通常被解释为对过去一定时期的情况进行回顾、分析与评价。新一轮医院评审工作在院内开展以来，分阶段的小结一直没断，许多情况已耳熟能详。因此，我们拓展了总结的概念，融入了再培训的内涵。利用全院总结的机会，通过“引导职工纵观评审管理的全局，引导职工复习评审培训的要点，引导职工感受评审工作扎实的痕迹”，进而“强化系统管理的理念，强化精细管理的方法，强化管理工具的掌握，强化评审标准的落实”[2]。

2.1 强化医院评审工作的全局性与系统性，进一步明确医院管理体系和运行机制

通过总结，梳理展示医院评审工作的理念与框架，使全院职工进一步加深了对系统管理的认识，加深了对全院评审工作的整体了解。无论是完善的组织系统、明确的责任部门、过硬的骨干队伍、有力度和实效的工作部署，还是以全员参与为目的的动员与部署阶段、以全员知晓为目标的学习与培训阶段、以层层落实为目的的自查与整改阶段、以长效管理为目标的督导与持续改进阶段、以持续改进为目的的申报与迎评阶段，都清晰地反映出医院的顶层设计，反映出全院一盘棋、统筹协调评审工作和系统推进各项管理，反映出医院运行规范和流程。从而强化了员工的全局意识和系统理念，强化了员工对医院管理体系和运行机制的了解和遵从[3]。

2.2 强化医院评审方法的先进性与工作的扎实性，进一步提高管理规范的知晓度和认同度

通过总结，整合重现评审工作的轨迹与方法，使全院职工进一步体会到追踪方法的先进性，体会到多元评价的客观性[4]。从由浅入深的40余次全员覆盖培训、螺旋式上升的3轮督导检查和4次模拟评审、逐渐提升的自评结果和整改前后的实况对比中，从7个工具表的设计使用、员工须知卡的简明浓缩、应急手册的便携实用中，感受到医院评审工作的扎实与务实。从而加深了对评审标准、管理规范的知晓度，增强了认同感与执行力，提高了评审工作的延续性。

2.3 强化医院评审的鞭策与促进作用，进一步激发医院文化的感召力和员工的奋进感

通过总结，展示全院上下的齐心协力和多方面的提高，使全院职工进一步感受到“诚、勤、严、精”的宣医精神。不仅在总结报告中，而且在以医院评审为主题召开的医院管理学术交流会上，不仅从护理部的《系统化准备迎接医院评审》、保卫处的《应用PDCA管理方法建立健全消防-治安联动机制》、普外科的《从一例晚期直肠癌患者的治疗看医院评审标准的实施》、神经内科的《运用层级管理方法落实等级评审准备工作》、消化科的《应用因果分析法提升患者满意度》、病理科的《医院评审准备工作实践初探》等多方位进行论述，而且从全院持续改进的平和心态、积极向上的精神状态、敢于拼搏的团队战斗信念和以院为家的集体荣誉感等多重角度进行展示，都传播一个主题“学习、提高、共享”。从而深化了学习型组织的建设，充分体现了医院评审的提升作用[5]。

3 在总结中凝聚和激励职工

全员参与是新一轮医院评审特别关注的要点之一。虽然这次评审评价是以查找缺陷为主，但是我院整体呈现出的对医院评审的正确认识、对评审工作的高度重视、对评审标准的充分准备和全院上下饱满的精神状态，仍然得到专家组的一致好评，也是我们医院评审办公室全体成员在近两年的迎评准备工作中感同身受的。因此，“借员工奋发之势、蓄医院凝聚之力、待持续进取之果”成为这次总结的要点之一。

3.1 用实实在在的成效激励员工的荣誉感

让员工清清楚楚地看到评审工作的成绩，才可能产生实实在在的成就感；有了实实在在的成就，员工的荣誉感才会油然而生。我们的做法是，进行评审工作前后对比，用数据说明改进，用视频见证变化。

数字方面：通过医院评审工作的开展，医院管理水平得到显著提升。系统管理、精细管理和持续改进的管理理念，贯穿于评审工作全环节和全过程；普及了PDCA、根因分析、品管圈等管理方法和管理工具的应用，每个科室都有应用案例，全院已建起了19个品管圈小组；整合了纵向统筹与横向合作的管理模式，质量安全、预防保健、民主与监督、医院文化和医院服务等15个管理系统的建立与逐步完善，全院和专科质量追踪会、多科联合会诊和职能部门联席会的常态运行，成为规范的管理模式；梳理了以职能为导向的制度体系，修订制度112个，新增制度418个，完成全套15册《医院管理与规章制度》及14个分册的编写与更新；自评结果C级及以上达标率由75.3%提高至99.2%，A级达标率由15.3%上升到33.5%；形成了一支包括2名国家级评审员、29名医院内审员、89名专家、78名科室评审联络员在内的骨干队伍。

视频方面：采用评审工作初期和院内督查时留取的视频资料，与评审评价中和评价后的数十张照片及摄像镜头，进行对比播放，鲜明的反差产生巨大的视觉冲击力，加之工作中直接感受到的环境变化，员工们真实感受到近两年努力的成果，产生了发自内心的荣誉感，也体会到了为评审工作努力的价值，为医院骄傲，为工作无悔无怨。

3.2 用不同人群的感言强化员工的共享感

我们医院在岗职工有两千多人，共享理念是我们医院发展过程中形成的医院文化的核心，大家一起工作，共同努力，共担风险，共同成长，也共享未来。所以，关注广大员工的共同感受，让不同岗位的员工发声，成为评审工作总结的方法之一。我们利用医院刊物《宣医信息》，连续数期开辟专栏，选择具有代表性的个体现身说法，来稿有医生和护士、工人和技术员的经验，也有科主任、护士长、职能部门管理干部和院领导的体会，还有卫生员、保安员和开饭员的感言；有评审工作组成员的轶事，也有科室评审联络员的趣闻，还有院内评审专家的建言；有老职工的体会，也有新员工的感悟，还包括了正式职工、派遣人员和临时工各个层面。刊物发送到全院各个班组和岗位，传递着不同人群的声音，分享着来自不同角度的感受与收获，展示了个人和团队的成长与进步，产生了强烈的共鸣与涟漪效应，真正发挥了总结交流的激励和凝聚作用。

3.3 用不同寻常的致谢方式凝聚员工的归属感

全院职工在迎评过程中凝心聚力，从思想上、认识上、行动上都体现出高度的责任感和主人翁精神，再次展现了“诚、勤、严、精”的宣医精神，这种精神不仅鼓舞了员工自己，也感动了医院各层管理干部，更使评审专家切身感受和连连赞许。因此，医院召开全院大会，在总结报告中致谢全院职工被列入规定动作。如何把这份真诚的感谢传递给员工，如何使员工感受到这份感谢的分量，如何使院长的致谢成为医院文化的催化剂？在总结报告的PPT中，我们把通常放在最后一页的致谢词提前到了第一页，正式报告一开始，醒目的“衷心感谢全院职工的齐心协力”映入眼帘，产生了强烈的冲击力。“首先向全院职工表示衷心感谢，感谢全院上下在医院评审工作中的同心协力，感谢所有‘宣医人’在迎评过程中所展现出的宣医精神，感谢大家为提高医院质量安全水平所做的工作和收获！”成为院长总结报告的开场白。随后用真实数字和视频记录的一个个变化与收获，进一步强化了最初致谢的真诚，强化了作为团队一员的荣誉。会后，不少职工都在议论这次不同寻常的特殊设计，觉察到了医院的良苦用心，感受到了被认可的满足和以院为家的归属感。

4 在总结中强化持续改进的理念和方法

本次评审评价是以查找缺陷为主。目标设置理论告诉我们，明确的目标能提高绩效，反馈比无反馈带来更高的绩效[6]。因此，评审工作总结一反通常总结以成绩为主的模式，将反馈缺陷、分析缺陷、整改缺陷作为本次总结的重要部分，占了1/2的比例。我们的方法是，不仅正确利用成绩作正面激励，也有效利用缺陷进行负面激励，达到持续改进的目的。

4.1 在反馈问题的过程中融入管理方法

运用根本原因分析法[7]。在总结中以“我们的缺陷”为一个专题，将专家反馈的69个问题点进行分类汇总，梳理归纳为38个问题，再进行根因分析，找出管理上的5个根本原因，让员工不仅知道存在什么问题，而且知晓问题出在哪里，清晰改进的方法和途径。通过对现场评价和监测数据的缺陷分析，明确了医院5方面的问题及改进方向。

运用PDCA管理方法[8]。将反馈的缺陷转化为整改任务，向全院公示。针对每一个问题，明确整改目标，制定整改措施，限定整改时间，确定责任部门，规范监督评价，实现螺旋式上升。

4.2 在整改缺陷的方法中渗透管理理念

根据系统管理和持续改进的管理理念，在总结中对今后工作提出了三点要求，不仅对反馈问题进行追踪，而且从制度上进一步完善，确保持续改进落在实处、取得实效[9]。

第一，要建立长效机制，从标准化和规范化入手，以《医院评审标准》和绩效指标为依据，以《医院管理与规章制度》为规范进行常态运行[10]。

第二，要落实责任目标，将反馈的缺陷转化为38项任务，在逐一分析后进行时间分期，按照立即（已完成）、9月、2013年终、2014年和医院规划5个阶段限期整改，并且明确主责部门和监督部门，做到目标明确、时间有限、责任到位。

第三，要进行质量追踪，明确提出将评审中应用良好的质量追踪方法常态化，医院每年组织2次，医务处、门诊部、护理部每季度组织2次，既是质量检查，也是质量分析，既作为质量培训，也作为质量评价。

5 体会

5.1 对评审工作的全程化、系统化管理是总结工作务实的基础

初始阶段的优良设计与整体策划，会在总结阶段结出丰硕的果实；贯穿全程的有效督导与跟进，会在总结中体现出实实在在的改进和提高；员工的广泛覆盖与深度参与，会在医院管理的持续改进中显现扎实的功底[11]。只有不懈的学习进取才会产出实实在在的收获。

5.2 对评审理念的深入理解和把控是提升总结工作分量的关键[12]

高质量的总结，不是素材的堆积，是理念的融合；不是简单的汇总成绩，是凝聚力量；不是一味的追查责任，是明确方向；不是大功告成的终点，是蓄势待发的新起点。只有境高务实的总结才会产生连续与持久的管理效应。

5.3 将评审工作与医院文化融合是放大总结效应的良策

只有员工自觉的行动才会增强医院评审工作的生命力。

[1]中华人民共和国卫生部.医院评审暂行办法（卫医管发[2011]75号）[EB/OL].（2011-09-27）[2013-10-20].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201109/d2f032e736754c3ab74793779acb42 4c.shtml.

[2]张宗久.新评审标准带动医院升级[EB/OL].（2012-08-17）[2013-10-20].http://www.cnhealthcare.com/conferences/hybd/2012-08-17/content_408087.html.

[3]吴宇彤,张建,王香平,等.医院评审准备工作的组织与实施[J].中华医院管理杂志，2012,28（11）：804-807.

[4]刘庭芳,刘勇,陈虎,等.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院,2012,16（3）：2-6.

[5]吴宇彤,罗涛.以团队培训为起点创建学习型医院[J].中华医院管理杂志,2009,25（4）：272-274.

[6]（美）德鲁克.管理的实践[M].齐若兰,译.北京:机械工业出版社,2006:5.

[7]盛文佳,金可可,曹艳佩,等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理,2011,17（1）:28-30.

[8]玛丽·华顿.戴明的管理方法[M].周旭华,译.台湾：天下文化出版股份有限公司,1997.

[9]《运筹学》教材编写组.运筹学[M].4版.北京:清华大学出版社,2012.

[10]三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[11]吴宇彤.策划学在医院院庆活动中的实践[J].中华医院管理杂志，2009,25（7）：499-500.

[12]杨泉森,邬静艳,徐青,等.新一轮医院评审的政策建议[J].中国医院,2013,17（10）：15-18.