开展门诊服务绩效管理的基础分析

■ 宓轶群 刘 威 王 韬

通过借鉴其它领域开展绩效管理的实践，医疗服务行业的绩效管理水平在过去20年内得以迅速提高[1-3]。虽然不同的组织使用的框架和名称具有一定的差异，但医疗服务绩效管理的维度和定义在较大范围内形成了共识，这一观点可以通过分析美国、欧洲、日本和中国所使用的卓越绩效标准获得证实[4]。在这一前提下，医疗机构开展了丰富的尝试，将若干个医疗服务环节组成一个具有相对独立性的过程，作为绩效管理的对象，从而改进医疗服务的过程和结果。

绩效管理对象的选择以研究者的目标为基础，具有较大的空间，既可以针对某个单独的环节，也可以将多个环节视作一个过程。选择有限数量的服务环节开展绩效管理可以帮助研究者更加深入的说明问题，避免获得过于宽泛的结论[5-6]。因此，本研究选择门诊服务作为分析的对象，同急诊和住院服务相比，门诊服务具有如下特点：（1）使用门诊服务的患者数量众多，活动空间较为集中，流动性较高。（2）大部分患者需要复诊，因此门诊服务的周期较长。（3）临床科室、医技部门和管理部门的工作节奏存在差异，彼此的协作需要大量的协调工作。

本研究以定性分析作为主要研究方法，对开展门诊服务绩效管理的基础性工作进行分析，包括如何理解门诊服务的运作，不同部门在绩效管理过程中的角色，以及推动门诊服务绩效管理的关键性因素。

1 绩效管理与质量管理的关系

绩效与质量两个概念侧重于不同的范畴，但彼此之间存在交叉的部分。根据Drucker的分析，绩效被定义为可描述的工作行为和可测量的工作结果[7]。另一方面，Juran将质量描述为产品的适用性，即“产品在使用时能成功地满足用户需要的程度”[8]。在ISO的陈述中，质量则被描述为“一组固有特性满足要求的程度”[9]。将有关绩效和质量的定义同Donabedian关于医疗服务过程的描述相结合，可以发现绩效侧重于结果，质量侧重于结构，两者的交叉部分集中于过程[10]。在“结构-过程-结果”的经典范式中，过程维度既能够体现质量定义中的“一组固有特性”，也可以被分解为多个“可描述的工作行为”，从而体现绩效。根据三者的逻辑关系，组织通过提供各种流程实现其所期望的结果，而结构则是流程得以开展的保证。因此，质量可以被视作绩效的基础。

根据上述分析，3个问题需要得到进一步分析。第一，基于绩效和质量的关系，医疗机构需要同时开展绩效管理和质量管理[11]。管理者需要明确二者之间交叉的领域，从而明确分工和责任。在交叉领域内，对某个指标的分配具有一定的主观性，因此划分的结果可能引起误解。对此类指标进行必要的说明有助于提高参与者对计划的认同程度。第二，绩效和质量的定义中均含有主观评价的部分[12]。根据绩效和质量的定义，即使医院的运作未发生任何改变，患者或者公众期望的提高也可以导致两者水平的下降。因此，同时使用来自供需双方的主观评价为降低这一问题的影响提供了可能。现有的文献中，多个绩效管理计划将患者对于医疗服务的满意程度作为衡量绩效的指标，对于医师满意程度的衡量同样得到了广泛的关注。第三，改进绩效和质量的措施可能相互矛盾，对两者的权衡取决于管理者关注的主要问题[13]。虽然医学研究在科学领域中占有重要的位置，但提供医疗服务的过程包含了较多的随意成分，各个环节以松散的组织形式存在。由于影响结果的因素超过医院能够控制的范围，符合规范的流程未必产生预期的结果，反之亦然。这一事实可以部分解释为何医疗服务的费用支付无法以治疗效果为依据。于是，质量水平下降或不变的条件下，绩效水平却可能出现上升。根据两者之间的关系，可以得到绩效水平和质量水平可以同时提升的推论，对于医院管理者而言是积极的信息。

2 从绩效管理的角度理解门诊服务

门诊是多个医疗服务的组合，各个临床科室的运作具有独立性，基础设施和服务的提供通常与临床科室无关，于是对于门诊服务的绩效管理便可能产生疑问：第一，管理的对象是临床科室，还是临床科室开展运作的平台？第二，如果以临床科室作为考核对象，是否需要根据不同科室的属性制订多个绩效管理方案？

考察门诊服务的运作，可以获得如下结论：（1）门诊的参与者包括患者、临床科室和基础设施部门，患者和临床科室以基础设施为平台完成交换。（2）基础设施部门提供医学和非医学服务，协助患者获得所需的治疗方案。（3）基础设施部门的收入取决于临床部门的收益水平。（4）患者向基础设施部门支付一定的费用。因此，门诊服务具有双边市场的特征，可以根据相关的研究对门诊服务进行分析[14]。一个典型双边市场的特征可以归结为：（1）交叉网络外部性，即平台的使用者和服务提供者的数量受对方数量的影响。（2）需求互补性，即使用平台的双方对平台提供的服务具有互补性。（3）多平台接入性，即使用平台的双方可以通过多个平台完成交换。（4）价格歧视，即使用者为基本相同的服务支付不同的价格。

医疗机构的运行方式属于网格化管理，虽然设有名义上的门诊管理部门，但其并不具备管理其它职能部门的权限。因此，门诊管理部门的主要职能是提供信息和反馈，门诊的绩效管理无法由单一部门完成，需要全体部门的共同参与。以双边市场的角度考察门诊服务，绩效管理可以从三个方面展开。（1）运作平台的部门，包括分诊、登记、付费、药品发放、事务处理、安全保障等提供非医学服务的部门。（2）提供超声、放射、检验等医学服务的部门。（3）开展临床服务的科室。虽然第二类和第三类部门均涉及临床服务，但是两者的区别同样明显，加以区分有利于深化对两者区别的认知。对于三类部门行为和结果的描述构成门诊绩效管理。

3 绩效管理的角色分配

对于管理层、门诊管理部门、人力资源部门、临床科室在绩效管理过程中扮演的角色需要得到清晰的说明，从而推动具体的实践[15]。从绩效管理的目的和作用而言，任何单一的部门均无法独立承担这项工作。一种片面的观点将绩效管理视作由人力资源管理部门独立完成的任务，能够解释相当一部分绩效管理计划失败的原因。

根据本文的分析，临床科室是绩效管理的执行者。绩效管理的目的在于改进医疗活动的绩效水平，促使医疗活动的参与者使用正确的方式完成活动，使结果同预期相符。从这一角度而言，临床科室是医院活动的主体，临床部门的负责人是确定绩效标准的参与者，是绩效考核沟通、反馈的执行者，是绩效管理结果的使用者。有关绩效管理的详细描述是临床科室负责人岗位分析的组成部分，体现临床科室负责人的管理职能。能够意识到其角色的临床科室管理者正在逐步增加，推动医疗机构绩效管理实践的发展。

门诊管理部门和人力资源部门的辅助性职能是绩效管理得以实施的基础。第一，医疗和科研活动是临床部门的主要工作，需要其它部门的辅助以完成相应的管理工作。第二，医疗机构的数据通常分布于多个部门，以不同的形式存在，汇总与整理需要投入一定的精力，超出临床部门的能力范畴。第三，以统一的格式发布信息有助于提高数据的质量，减少后期的数据处理与报告负担。另一方面，门诊管理部门同时需要承担推动绩效改进计划的责任，向临床科室和人力资源管理部门反馈计划执行的过程和参与者的行为，从而体现其管理职能。

医院管理层的支持决定了绩效管理能否顺利实施，其承担的责任包括4个方面：（1）参与绩效管理的全过程，但其形式可以更具弹性。通常高层管理者负责的事务较为繁杂，无法保证持续参与某个项目，由规模较小的团队以通讯或报告的方式向其报告是更为可行的方式。（2）以公开的方式强调绩效管理对于实现医院目标的作用，帮助临床科室建立绩效意识。（3）挑选绩效管理团队。富有经验的资深员工和更加具有创新意识的年轻员工都可以对组织的绩效管理作出贡献。（4）对组织的流程进行标准化，使绩效管理具有可持续性，对工作进行标准化，防止改进工作的倒退。

4 推动绩效管理的关键性因素

根据对文献的总结[16-18]，总结对绩效管理的实施具有影响的关键因素如下。

4.1 医院战略

几乎所有医疗机构均宣称具有明确的战略，但其表达内容和表达形式可以得到改进。一个完整的战略描述由4个部分组成：（1）长期目标。描述组织在一个较长时间内的工作方向，向员工表明组织期望的行为，类似于“花园式医院”、“国内领先”的描述并不具有指导性作用，难以向员工和公众传递组织的理念。（2）范围。明确组织提供服务的领域能够帮助组织集中资源，实现目标。对于综合性医院而言，描述其范围较为困难，但不可否认的是，并非所有临床科室和部门均能够为组织创造收益，医院的资源倾向于投入某几个有限的领域。几乎没有医疗机构可以在所有的领域内保持领先地位，因此范围是客观存在的。（3）竞争优势。即其它医疗机构难以模仿的管理方式，或者组织独有的资源。客观而言，不同医疗机构的服务能力和资源水平具有较高的相似性，因此其竞争优势难以被准确描述，或者难以通过有效的渠道向公众传播，但这并不妨碍医院管理者以医院的竞争优势为基础开展实践。能够被医疗机构视为组织优势的资源包括区位、规模、声誉、社会网络等。（4）逻辑。即组织如何根据竞争优势选择服务范围，从而实现长期目标。管理者需要解释为何被组织视作优势的资源有利于目标的实现，将战略的不同内容融合为整体。按照这一标准判断，大部分医疗机构需要重新描述其战略。

4.2 流程

对流程的不断审查是管理者的主要任务，一旦流程被确立，对其进行改进的任务也将随之开始。执行某个流程的员工能够提供最为可靠的信息，同时也可能成为阻碍变迁的因素，因此需要发挥外部观察者的作用。一旦流程以僵化的形式存在，替代个人的判断，组织退化的恶性循环便可能出现。

4.3 权责

跨部门的权责是大型组织难以克服的障碍，对于医疗机构而言尤为明显。具有高级管理者身份的协调者能够发挥一定的作用，关键的环节在于如何平衡部门的利益。其它领域内，在不同部门之间建立内部客户关系得到了广泛的尝试，但在医疗服务机构内则难以实施。

4.4 考核主体

临床部门的管理者是绩效管理的考核主体，而不是人力资源管理部门或其它的职能部门。帮助临床部门的管理者获得相应的能力是其它职能部门的责任。

4.5 绩效定位

虽然绩效管理能够被用于解决多个问题，例如如何分配奖金，如何决定人员升迁，但是组织存在的目的并不是分配奖金或者为某个人提供晋升的机会，而是对资源加以利用，实现预期的结果，其它的产出是建立在实现组织目标这一前提之上的。

4.6 宣传

在组织内部充分宣传绩效管理的意义和作用，并使组织内的所有员工能够获得充分的信息，使其了解最终评价产生的过程和对其利益的潜在影响。

4.7 信息来源

完善的基础工作可以为绩效管理提供完备的数据，在医院信息系统（HIS）得以普及的条件下，收集和提供信息更加便捷，信息的可靠性也随之提升。

4.8 持续性

对于绩效管理的参与者而言，认可某项工作不存在改进的空间将面临来自多个方面的指责，而持续不断的改进又意味着艰巨的挑战。因此，持续改进意味着对现有流程进行分析和评估，并非必然伴随某种形式的改变。

4.9 结果应用

绩效评估结果必然伴随某些激励措施，并引导绩效管理循环进入下一阶段，两者之间的脱节将使绩效管理缺乏可持续性。

5 对关键绩效指标的探索

虽然不同组织的目的和类型差异明显，但其最终实现的绩效具有相同的性质，可以被归结为直接成果、价值实现和未来的人才开发[7-8]。以此为参照，可以作为绩效管理对象的指标数量众多。考虑到不同医疗机构的工作部署和重点存在差异，将关键绩效指标作为研究重点更加具有可行性。

借助上海市医院协会门急诊管理专业委员会的支持，研究团队于2012年12月对其成员进行问卷调查。23名参与者均来自上海市的三级甲等医院，从事门诊管理工作。参与者年龄范围为38～54岁，从事门诊管理工作的平均年限为6.3年。结合对于绩效的分类描述，研究团队参照PATH和ACHS的医疗服务绩效管理体系，对门诊服务的关键绩效指标进行了分析[15,19]，向被调查者提供整理后的指标。研究团队采用的问卷如表1所示，在向参与者解释各个维度的定义后，被调查者在空白位置填写属于该象限的指标。被调查者可以选择研究团队提供的指标，也可以根据个人经验填写其他指标。研究团队对问卷内容进行了汇总，2位被调查者协助研究团队对问卷内容进行了归纳。问卷结果被反馈至被调查者，根据被调查者的建议进行调整。因对于部分指标的一致性未达成共识，部分象限留有空白。例如，临床效果和人才培养的交叉象限主要通过临床医生的科研成果和工作质量得以体现，这一部分工作在现有的体制内并不属于门诊的管理范畴。根据对于关键绩效指标的相关研究，表1中的指标需要得到进一步精简，从而使其更加具有可操作性，这是本研究进一步工作的重点。

6 讨论

完整的绩效管理的体系应被视作一个周期性的过程，多个部门分别承担不同的角色。作为绩效评价的实施者和使用者，如果临床科室的参与程度无法得到保障，绩效管理的实施将无法持续。因此，医院的绩效管理工作需要依托于一个相对固定的团队，包括不同背景的员工，向医院管理层提供决策支持。

可供选择的指标众多，但庞大的体系可能导致工作效率的降低和工作精力的分散。以关键绩效指标为基础的有限指标体系需要获得不同层面的共识，其难度是可想而知的。5～8个关键绩效指标可以反映组织的基本情况，并以此建立不超过50个指标的体系，并根据目标选择报告的具体内容。对于指标的理解可能存在不同的理解，使评价结果的一般性下降。如果关键绩效指标的定义和计算方法保持移植，这一问题的影响将大大降低。同时，搜集数据的成本可以得到控制。提高被评价对象的参与程度，在组织范围内深化对于绩效管理的认知，可以使绩效管理的结论被更加广泛的接受。考虑到HIS的普及和功能的改善，向被评价者提供数据成为可能。

作为一个相对独立的服务领域，在门诊范畴内开展绩效管理已经具备充分的理论基础和来自其他领域的借鉴，实施过程中可能遭遇的障碍需要得到进一步的研究，包括参与者角色的分配、指标筛选和定义、沟通能力的提高和对绩效管理结果的使用，这是本研究未来的研究重点。

表1 对关键绩效指标的描述

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