马钱子致急性血管内溶血1例

郑治鹏

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者刘＊＊，男，26岁，因“腹部、腰背部、双膝部疼痛5+小时”于2012-3-29入院。5+小时前患者为治疗腰椎疾病服用含马钱子成分中药后出现剧烈腹部、腰背部、双膝部疼痛，伴皮肤巩膜发黄、少尿、酱油色尿。患者既往无贫血、黄疸病史及家族史，无重大疾病史。

1.2 查体 T 36.6℃ P 94/min R 22/min BP 110/70 mm Hg。神志清楚，言语切题;皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，咽稍充血，扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大，心肺体征不明显，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双膝关节明显压痛，双下肢不肿，病理征阴性。

1.3 实验室检查 血常规:WBC 25.63×109/L，NEUT%91.6%，HGB 135 g/L，PLT 83×109/L;生化示 ECO2 18.3 mmol/L，LACT 6.9 mmol/L，DBIL 19.5umol/L，IBIL 40.5 umol/L，ALT 67U/L，AST 178U/L，LDH 1144U/L;凝血功能检查:PT ＞64s，APTT 71.3s，Fg 0.44 g/L;直接抗人球蛋白实验阴性，G-6-PD酶测值正常;腹部B超示胆囊炎并胆囊息肉;心电图示T波改变;输血前检查、病毒性肝炎相关检查均阴性;尿检示URO+++，BIL++，KET+，BLD+++，PRO+++，NIT+，LEU++;采血血样均提示溶血严重。

1.4 诊断 急性血管内溶血，药物中毒，肝功能损害，获得性凝血功能障碍，扁桃体炎，胆囊炎并胆囊息肉，急性胃黏膜损害，腰椎间盘突出症。

1.5 治疗经过 明确诊断后即予患者糖皮质激素治疗(地塞米松、甲强龙)控制溶血，水化利尿，防治感染，连续输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能，保肝护胃，同时纠正电解质、酸碱失衡，对症治疗;请肾内科会诊后认为马钱子类毒物系大分子物质，无法透析滤除解毒;建议患者尽快至上级医院行血浆置换，但患者家属因费用过高予以拒绝，要求留院治疗。经治疗患者溶血未能明显控制，腰痛、酱油色尿仍明显，贫血、肝肾功损害进行性加重，与患者家属充分沟通后同意转上级医院进一步治疗，其后失访。

2 讨论

急性血管内溶血是指人的正常或有酶缺陷的红细胞在不同病因作用下迅速大量破坏，血红蛋白和细胞基质的磷酯成份释放入血所引起的严重病理生理变化。临床表现寒战，高热，腹、背疼痛，恶心呕吐，黄疸，血红蛋白尿，进行性贫血，甚至出现休克、急性肾功能衰竭、DIC、昏迷死亡。常有全身症状表现，如腰背酸痛、血红蛋白血症、血红蛋白尿，甚至发生循环与肾功能衰竭等，病死率高。主要原因分类有:1、微血管病性溶血性贫血(TTP、DIC、肿瘤或化疗相关);2、机械性溶血;3、溶血性输血反应;4、直接毒性影响:药物、毒物、疟疾、脓毒血症等;5、特殊血液病:PNH、G-6-PD酶缺乏症等。能引起急性血管内溶血的中药、中成药罕见，目前有报道的有葛根素等，马钱子未见报道，但尚不能完全排除患者入院前所用药物或接触化学毒物中有促进引起血管内溶血的其他成分存在，因患者病情、经济等原因未能行相关毒物检验诚为遗憾。

马钱子为马钱科植物马钱或云南马钱的干燥成熟种子。具有通络止痛，散结消肿之功。目前治疗脊柱关节病无论内服外用大多使用此药，然其性大毒，使用不当容易引起中毒。其主要毒性成分为番木鳖碱和马钱子碱，主要以中枢神经系统症状为主:如呼吸加强、心跳变慢、肌肉强烈收缩、痉笑、全身痉挛、角弓反张、窒息，以至中枢神经麻痹死亡等。但其血液学毒性未见明确报道。

此例患者在服用含马钱子成分中药后出现典型急性血管内溶血表现，但中枢神经系统症状并不明显，国内外罕有类似文章报道。