对1例老年糖尿病足伴感染患者的药学监护

冯静 柴东燕 杜晓霞

糖尿病足(diabetic foot，DF)是指因糖尿病血管病变、神经病变、感染等因素，导致DF或下肢组织破坏的一种病变，是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是糖尿病患者足部坏疽及致残、致死的主要原因［1，2］。全球约 1.5亿 DM 患者中，15% ～20%出现足部溃疡，40% ～80%的溃疡合并感染［3］。糖尿病足并发感染往往比非糖尿病患者的感染更为严重，因基础疾病导致的宿主免疫力下降与局部供血不足，感染灶迅速发展可致组织的不可逆损伤，甚至致残。本文通过对1例糖尿病足伴感染患者的药学监护，探讨临床药师在实际工作中，如何对糖尿病足患者进行个体化的药学监护，从而提高患者的用药安全性与依从性，最终改善其总体治疗效果。

1 病例概况

患者男，68岁，30年前出现口渴多饮，多尿多食，在当地测空腹血糖17.0 mmol/L，口服降糖药治疗(具体不详)，未予饮食干预，未监测血糖。6年前出现纳差、反酸，在当地诊断为“2型糖尿病、胃轻瘫”，应用胰岛素及药物(具体不详)治疗后好转。现胰岛素(诺和灵30R)调整为早12U晚12U，未正规监测血糖。3年前出现双足麻木，未予治疗。2年前出现视物模糊，出院后继续应用诺和灵30R治疗，量不固定。1个月前出现左足溃烂、肿胀，疼痛，面积渐扩大，无发热，在当地医院静脉滴注“头孢拉定、脉络宁”一周，左足溃烂无明显好转。遂于2012年9月27日来我院就诊。患者既往无高血压冠心病史，否认药物食物过敏史，吸烟史40余年，每天约3盒，饮酒史40余年。

入院查体:T 36.3℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 198/71 mm Hg，BMI 28.7 kg/m2。双眼视物模糊;双下肢水肿，左踝以下红肿，皮温高，足背动脉及胫后动脉搏动未触及;左足背可见一约3 cm×4 cm大小糜烂面，色苍白，无出血及脓性分泌物，有触痛。左足小趾处可见0.5 cm×0.5 cm左右的破溃面，形成窦道，未见出血及脓性分泌物。辅助检查:空腹血糖8.6 mmol/L;白细胞13.92×109/L，糖化血红蛋白8.1%，踝肱指数右足为1.00，左足为0.7，尿常规提示尿蛋白(1+)，24 h尿蛋白:0.71 g/24 h，肝肾功能均在正常范围，神经肌电图示:四肢神经传导异常(结合病史，考虑糖尿病周围神经传导异常)，彩超示:脂肪肝，胆囊体积大并毛糙，双侧颈总动脉、左侧颈内动脉多发斑块形成，双下肢动脉多发斑块形成。

入院诊断:(1)2型糖尿病并①糖尿病足感染②视网膜病变Ⅱ期③周围神经病变④肾病?⑤大血管病变(2)高血压病?

2 主要治疗经过

患者入院后给予降糖、降压、调血脂、抗血小板聚集、抗感染等综合治疗。降糖方案为胰岛素强化治疗，辅以改善微循环与营养神经药物以改善2型糖尿病的并发症状，并增加局部供血;降压方案为硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片两种药物联合应用;采用阿托伐他汀钙片进行调脂治疗;阿司匹林肠溶片为2型糖尿病的二级预防措施;抗菌药物经验性应用头孢吡肟联用左氧氟沙星，同时取足部伤口分泌物作细菌培养及药敏试验，药敏结果回报后及时调整抗菌药物治疗，足部感染得到有效控制。患者初入院时因睡眠欠佳和病情进展而情绪不稳定，对治疗不配合，经加强基础治疗，同时对患者进行药学监护与教育，住院34 d后患者病情好转出院。

3 临床药学监护点

3.1 患者血糖浓度的监测 患者诊断为老年糖尿病足伴感染，在治疗过程中，对血糖浓度变化的监测是主要的观察指标之一。入院后给予胰岛素强化降糖方案:胰岛素泵持续泵入，据血糖监测情况适时调整胰岛素用量，血糖浓度大多控制在正常范围，对于异常血糖询问患者及家属，查找原因，老人喜欢吃火龙果，血糖高可能与此有关。嘱患者及其家属饮食应定时定量，水果可以在两餐间少量食用，切不可一次大量食用，因血糖达标与否对于感染的控制及创面的愈合影响很大。

同时宣教低血糖的临床表现与处理方法，因老年糖尿病患者发生低血糖的症状常不典型，心慌、心率增快等交感神经兴奋症状等不显现，因此临床上有时易延误诊断。

3.2 抗菌药物的选择与用药监护 患者入院第3天，足分泌物细菌培养及药敏结果回示:摩根氏菌对庆大霉素、头孢唑林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺、氯霉素、环丙沙星、四环素耐药，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦敏感，对左氧氟沙星中介，遂停用左氧。用药7 d后，第2次分泌物细菌培养提示:可见产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌生长，且对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢吡肟耐药，因四代头孢是否用于产ESBLs的菌株所致感染尚有争议且药敏结果回示为耐药，所以医生欲换用对产ESBLs的菌株敏感的亚胺培南西司他丁2.0 g静脉滴注，q 12 h;因亚胺培南西司他丁为时间依赖性抗菌药物，建议医生改为1 g q8 h ivdrip应用并监测肝肾功能及血常规，医生采纳;并与护士沟通亚胺培南西司他丁滴注时间应相应延长，不少于40 min。用药14 d后，第3次分泌物菌培养提示:未见有菌落生长。鉴于足部感染已被初步控制，停用亚胺培南西司他丁。复查肝肾功能无异常，血常规恢复正常。在应用亚胺培南西司他丁抗感染的同时，患者隔日接受局部换药，患处红肿逐渐改善，脓性分泌物减少，有新生肉芽组织形成，换药时略感疼痛，可耐受，提示周围神经功能有所恢复。

3.3 阿托伐他汀的用药监护 本患者为2型糖尿病伴高血压、血脂异常患者，根据《中国2型糖尿病防治指南2010年版》，对其治疗应以LDL-C达标为主要目标，LDL-C达标值为2.07 mmol/L。患者入院后总胆固醇4.37 mmol/L，甘油三酯0.84 mmol/L，LDL-C 3.11 mmol/L。应用阿托伐他汀片进行治疗应注意:(1)其超声提示多发斑块形成，建议他汀类调脂药长期服用;(2)建议在用药前与用药后1个月后监测肝功能、心肌酶;(3)教育患者若使用过程中出现肌痛、抽筋或无力(尤当伴有不适或发热时)要及时报告医生或药师;(4)用药期间应避免过量饮用葡萄柚汁(每天超过1升)，忌酒。在用药前及用药后1个月监测肝功均正常，且无肌痛、抽筋、无力等不良反应。

4 讨论

糖尿病足的发病机制尚未完全阐明，目前认为其发病原因主要与神经病变、血管病变、感染、代谢紊乱以及多种诱发因素有关，其中神经病变和血管病变是发生糖尿病足的主要病理基础，而感染可加重病情。有数据表明，感染造成糖尿病患者住院和截肢的危险分别是非感染者的56倍和154倍［5］。因此，对于糖尿病足伴发感染患者的抗感染治疗不容忽视，而对于血糖、血压、血脂的控制，改善微循环及营养神经等综合疗法是糖尿病足治疗的必需方案。

本患者的感染症状虽得到了初步控制，但对于糖尿病足的治疗是一个长期的过程，除入院期间的药物治疗之外，有必要对患者及其家属进行有关足部护理的宣教，开展定期的药学随访，保障患者出院后用药期间的安全性和依从性。临床药师的用药指导可显著改善患者在社区用药的依从性和血糖控制指标［6-7］，而良好的血糖控制可最终延缓并发症的发生［8］。对于本患者很重要的一点，即有效预防足部感染复发及截肢。

［1］ Imran S，Ali R，Mahboob G.Frequency of lower extremity amputation in diabetics with reference to glycemic control and Wagner’s grades.J Coll Physicians Surg Pak，2006，16(2):124-127.

［2］ 萧正华，陈定宇，刁学廉，等.血浆免疫指标变化与糖尿病足部感染.广州医学院学报，2002，30(1):35-37.

［3］ Societe de Pathologie lnfectieuse de Langue Frangaise.Management of diabetic foot infections.Med Mal Infect，2007，37:14-25.

［4］ 王冬梅，张艳霞.老年糖尿病低血糖症12例临床特点及护理.基层医学论坛，2008，12(36):1081-1082.

［5］ Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Risk factors for foot infection in individuals with diabetes.Diabetes Care，2006，29(6):1288-1293.

［6］ 李小晶，章红，袁斌，等.药师参与糖尿病患者家庭用药指导效果的研究.临床和实验医学杂志，2008，7(10):8-9.

［7］ 王启平，陈省，黄立相.药学保健对患者用药依从的对照观察.中国医院药学杂志，2007，27(12):1739-1741.

［8］ 肖欣，林梅.社区糖尿病患者自我血糖监测的护理干预.西部医学，2009，21(8):1408-1409.