应用锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折的临床观察

陈嘉利 李阳 韩思阳

胫骨远端骨折是临床上较为常见的长管状骨骨折，可占胫骨骨折的7%［1］。多为高能量损伤引起，此类骨折大多不稳定且常伴有严重的软组织损伤，手术操作难度相对较大，容易并发骨延迟愈合或不愈合。2009年2月至2012年10月本院共收治32例胫骨远端骨折患者，应用胫骨远端锁定加压接骨板内固定治疗，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例;年龄21～62岁。所有患者均经详细病史采集、体格检查及X线、CT等相关检查而明确诊断。致伤原因:车祸伤19例，坠落伤7例，重物砸伤4例，扭伤2例。根据AO分类方法对本组骨折病例进行分型:A型7例，B型17例，C型8例。开放性骨折8例，据Gustilo分型，Ⅰ度开放性骨折3例，Ⅱ度开放性骨折4例，Ⅲ度A型1例。

1.2 术前治疗 对开放性骨折及无严重软组织损伤的闭合性骨折患者给予急诊清创，一期缝合，软组织条件较差的闭合性骨折患者入院后给予手法复位，以支具或石膏托外固定，对于骨折移位及软组织肿胀严重者，行跟骨牵引术。抬高患肢，脱水消肿，待水疱愈合或肿胀消退后进行手术。术前对所有患者行胫腓骨全长正侧位X线片及踝关节三维CT检查。

1.3 手术方法 所有患者给予连续硬膜外麻醉，手术都在C型臂X线透视机透视下进行，8例开放性骨折患者由于螺旋形骨折、蝶形骨折、粉碎性骨折等，闭合复位困难，于彻底清创后采用有限切开固定，余均采用经皮微创内固定术。仰卧位，对于胫腓骨均有骨折的患者，先行腓骨复位钢板内固定。以恢复胫骨的长度，增加胫骨的稳定性。对胫骨远端骨折采用手法间接复位，在C型臂X线机透视帮助下纠正骨折端成角、旋转和短缩畸形。根据胫骨骨折性质及骨折线长度等选择适当长度的胫骨远端解剖钢板，一般选择解剖钢板远端平踝关节上0.5 cm。先在踝关节前作一3～5 cm切口，切开时应注意保护大隐静脉和隐神经，尽量避免损伤。利用骨膜剥离器建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间的潜行隧道。锁定接骨板插入隧道覆盖骨折端，透视下验证骨折复位及钢板置放位置满意后，于皮肤外重叠放置一同型钢板，皮外钻孔、骨折两端各拧入3～4枚螺钉骨缺损病例内固定同时术中进行人工骨(骨诱导植骨材料)或自体松质骨充分植骨，充填骨髓腔及骨缺损区。钢板固定完成后，常规内置引流条，并与术后24 h取出。

1.4 术后处理 术后抬高患肢，术后第2天开始进行不负重下患肢踝关节主动及被动屈伸训练，术后2周根据患肢恢复情况开始进行不负重的扶柺行走锻炼，术后4～8周经X线片明确骨折端结痂形成后开始进行负重行走锻炼，直到术后12～16周骨折完全愈合后进行完全负重行走。

2 结果

术后疗效判定标准根据按照Johner－Wruhs评分的标准［2］对术后疗效进行评估。所有患者均进行6～36个月的随访，平均(12.7±4.9)个月。优17例，良12例，中2例，差1例。优良率90.6%。

3 讨论

胫骨远段骨折，多为直接暴力和高能量损伤所致的粉碎性骨折。由于胫骨干远端血供主要来自滋养动脉，骨干的骨折切断了远侧断端血供的来源，而且胫骨远端周围软组织覆盖薄弱，皮下组织又较紧密，伤后易造成骨折端与周围组织的血运障碍［3］。胫骨远端骨折临近踝关节或波及踝关节，传统保守治疗包括跟骨牵引、石膏外固定等方法，但往往解剖复位不够满意，且不利于早期的功能锻炼，使骨折恢复较差，畸形率较高。近年来，随着医疗技术及器械的不断改进和发展，广泛的应用锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折，且取得了较为理想的临床效果。其核心内容包括:①保护骨愈合的生物环境，特别是骨折端周围的血供;②应用内支架技术进行骨折固定，桥接钢板理论的应用;③间接复位技术，肌腱复位技术;④手术切口位于骨折段两端，远离皮肤软组织条件差的区域［4］。其技术的优越性在于:尽可能地保护了骨折端的血运，以利于骨折的愈合。同时由于采用较少的螺钉固定，既避免了多螺钉固定产生的应力集中，又节省了手术时间。被认为是目前骨折生物学固定的最佳方法之一［5］。对于骨折端复位困难者，切开复位仍不失为一经典方法。我院9例切开复位的患者术后恢复良好。结合本组骨折病例的预后优良率，应用锁定加压接骨板内固定技术治疗胫骨远端骨折，手术切口小，能最大限度地保留骨折处血供，并且固定可靠、降低了切口感染的危险性，尤其适用于局部软组织损伤较重的胫骨远端骨折。

［1］ 唐建军，廖绍彬，马洋.微创经皮钢板内固定技术结合中医药综合治疗胫骨远端骨折.当代医学，2009，15(10):149.

［2］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibialshaft fractures and correlation with resultsafter rigid internal fix ation.Clin OrthopRelat Res，1983，178:7-25.

［3］ 付备刚，夏胜利，王秀会，等.LCP钛板经皮插入微创固定治疗胫骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1):74-75.

［4］ 柯希煌，翟文亮，练克俭.有限切开解剖型钢板固定治疗胫骨下段C型骨折.骨与关节损伤杂志，2006，21(4):319.

［5］ 陈春林.MIPPO与切开复位内固定在治疗胫骨远端骨折中的疗效比较.中国医药指南，2010，8(8):14-15.