张力带克氏针-钢丝固定术治疗髌骨骨折临床体会

刘喜庆

髌骨骨折多由间接暴力所致，如踢球、跌倒等，使膝关节半曲状态下着地，股骨髁抵住髌骨后方，股骨头突然收缩，以股骨髁为支点而致髌骨骨折。发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。髌骨骨折较常见，多见于老年人和成年人。骨折移位明显者，则应做切开复位内固定，张力带克氏针-钢丝固定术。选取临床2009年1月至2012年3月收治的60例髌骨骨折患者行张力带克氏针-钢丝固定术治疗效果满意，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 顾问本组60例髌骨骨折患者，其中男42例，女18例。年龄16～72岁，平均38岁。闭合性骨折57例;开放骨折3例，横行骨折50例，斜性和纵性8例，粉碎性骨折2例。均为新鲜骨折。

1.2 方法 腰麻或硬膜外麻醉下取髌前或髌下横弧形切口，显露骨折端及其两侧，清除关节内血肿及小的碎骨片。选用两枚克氏针与张力带钢丝(1.2 mm)做髌骨内固定，两根克氏针各一根张力带钢丝固定，钢丝与克氏针组成一个固定单位克氏针坛强髌骨骨折的旋转稳定性，并给钢丝更多的附着，钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压。

2 结果

临床愈合时间平均12周，手术时间平均50 min，其中针眼感染3例，1例克氏针丝断裂。

3 结论

髌骨骨折多有暴力所致，直接暴力多因直接打击在髌骨上，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，骨折移位较小，亦可为横断型骨折。间接暴力，多因股四头肌收缩形成的牵拉性损伤。间接暴力多造成髌骨横行骨折，移位大，髌前腱膜及两侧扩张部撕裂严重。对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其原关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤洼关节炎的发生。有外伤史，关节肿胀明显，膝关节积血，疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直，被动伸直时疼痛，检查时有压痛。横断骨折有移位时，可扪及骨折端的骨折线及骨块间间隙，伸膝功能丧失［1］。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。因正位片上髌骨与股骨远端髁部相重叠，很难进行分析，但有助于诊断星状骨折、横断骨折和下极骨折。侧位X线片很有帮助，它能够提供髌骨的全貌以及骨折块移位和关节面出现“台阶”的程度。行轴位X线检查有利于除外边缘纵形骨折，因为它常常被漏诊，而且多无移位。

克氏针张力带内固定多适用于横断型骨折、部分粉碎性骨折，复位后容易固定者。改良张力带钢丝，2根克氏针各有1根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，在两钢丝之间不产生扭矩。当负载后即使骨折前面间隙达8 mm，亦不发生骨折移位，说明其稳定性好，术后不需外固定。手术中注意对髌韧带要做牢固的修补，复位固定后一般在手术台对固定的髌骨做屈伸试验，如果固定牢固一般不做术后石膏外固定。第二天即可开始练习股四头肌收缩，3～5 d可练习膝关节伸屈活动，一般两周后可下地行走。术后1周，膝部消肿者，可用双拐下地。切口拆线后，可做膝关节的屈伸练习。疗髌骨骨折平均骨折愈合时间7.7周，膝关节活动的优良率为98%，明显高于其他治疗方法。

克氏针的上下两端容易刺穿皮肤而发生局部感染，影响膝关节的功能活动。钢丝周边缝合，钢丝的位置放置不佳或捆扎不紧，骨折片容易翻转移位。为了防止克氏针松动或滑出顶压皮肤，克氏针的位置应与髌骨软骨面平行，否则克氏针容易松动，因髌骨针孔受克氏针作用力影响，本身容易扩大，如果克氏针不和髌软骨面平行，这时克氏针受力不是水平方向，会在水平方向和垂直方向产生分力［2］。当膝关节活动时，水平力使针孔扩大，而垂直力使克氏针上下滑动，为预防克氏针端顶压软组织，术中克氏针两端不应留太长，最好略向骨骼侧咬弯，这样可更加紧扣钢丝不至于术后滑出，活动膝关节时钢丝对骨折端可更加有效地起到加压作用。钢丝太细或使用不当，选用18号钢线可保证有足够强度，能对抗膝伸屈时强大的张力。改良张力带钢丝内固定，钢丝分别结扎两根克氏针，结扎牢固，钢丝与克氏针和骨固定成一体，没有相对运动，避免了因运动中金属疲劳而断裂。

［1］吕厚山，张洪，等译.膝关节外科学.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:1216-1236.

［2］宋煜，姚兵，施志琴.钢丝张力带加环扎治疗髌骨骨折的临床应用.实用骨科杂志，2005，11(1):77.