1例剖宫产联合子宫动脉栓塞术的手术配合

张万红

(甘肃省妇幼保健院医学影像中心DSA手术室，兰州 730050)

前置胎盘是指胎盘在孕28周后附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期严重的并发症，而中央型前置胎盘的胎盘植入率高和产后出血量大直接威胁着母婴安全［1-2］。在数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography，DSA)手术室同时行剖宫产和子宫动脉栓塞术，节省了转运产妇的时间，为医护人员的抢救赢得宝贵时间，最大限度维护了产妇和胎儿的生命安全。我院于2013年5月9日实施了首例剖宫产联合子宫动脉栓塞术，手术耗时150 min，现将手术配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，41岁，宫内妊娠38周，孕2产1流1，此次因停经38周，间断无痛性阴道流血2次收住入院，诊断为中央性前置胎盘、轻度贫血。查体:生命体征平稳，胎动如常，胎心140次∕min，无宫缩，胎膜未破。B型超声提示:胎盘位于子宫后壁，下缘抵达宫颈内口，脐带缠绕。血常规检查:血色素97 g/L。MRI诊断:不排除胎盘植入。

1.2 方法 入院后积极完善相关化验及检查，在全麻下行子宫下段剖宫产术，术前右侧股动脉植入导丝。术中见子宫下段表面无明显怒张，切开子宫，羊水清亮，量中。以左枕前位助娩出一男婴，清理呼吸道后哭声好，Apgar评分9～10分，体质量3 100 g，脐带绕颈2周。胎儿娩出后给予欣母沛250 μg宫体注射，检查宫腔见胎盘位于子宫后壁，完全覆盖宫颈内口，延伸至子宫前壁下段。徒手剥离胎盘，见胎盘粘连于子宫壁，部分胎盘植入，无法完全剥离。因出血多，遂宫腔填塞后即刻行双侧髂内动脉及子宫动脉栓塞，介入成功后，再次钝性剥离胎盘，仍有少部分残留胎盘未能完全剥出。术中甲氨蝶呤20 mg局部注射。术程顺利，共出血800ml，输入红细胞2个单位，并送入ICU监护。术后第7日痊愈出院。

2 手术配合

2.1 术前准备 人员管理:根据手术需求设剖宫产手术人员4人，子宫动脉栓塞术手术人员3人，麻醉师1人，新生儿医生1人，外科和DSA手术室巡回、器械护士各1人，另外需ICU主任、护士长守候在手术间附近。由于手术间人员增加直接影响空气洁净度，手术患者术后感染机会也随之增加，应严格措施控制手术间工作人员，并要求手术医生、麻醉师及外科手术室护士第一时间进入，新生儿科医生在剖宫产分娩胎儿前10 min再进入，DSA手术室护士在介入手术前10 min进入。物品准备:手术在万级层流洁净手术间进行，室温保持在22～24℃，湿度40%～60%。备好剖宫产常规敷料、器械、血制品，新生儿抢救物品，放射介入手术器械、用物、栓塞剂、X线防护设备，以及吸引器、心电监护仪、心肺复苏机、氧气等。患者准备:术前1 h接产妇到DSA手术室，DSA护士建立静脉通道，上肢用18 G套管针穿刺肘静脉，并连接三通接头备用，协助麻醉师行颈内静脉穿刺，协助医生在剖宫产前先行股动脉预置管，做好介入准备。胎儿娩出后，将配置好的头孢曲松钠2 g加入0.9%氯化钠溶液100 ml，静脉滴入。

2.2 巡回护士的配合

2.2.1 体位管理 产妇取平卧位，双上肢外展于手术床搁手板上固定妥当，臀下垫一次性中单和护理卫生垫1块。做介入置管时，应将穿刺侧﹙右侧﹚肢体伸直并制动，做好产妇甲状腺防护。因手术时间较长，应防止压疮，并将压疮列入与病房护士交接班内容，保证护理措施的连续性。

2.2.2 维持循环的稳定 由于前置胎盘产妇在手术剥离胎盘时易造成大出血，因此维持循环稳定至关重要。巡回护士应密切观察手术进展和病情变化，适时调整输液速度，确保输液通畅;术中密切监测产妇的生命体征，加强液体管理，并根据病情遵医嘱输入红细胞，维持血容量稳定，保持各管道通畅;胎儿娩出后，巡回护士与新生儿医生共同维护其生命安全，病情平稳后可迅速转入新生儿救护中心。

2.2.3 安全防护 子宫动脉栓塞术前，巡回护士手术首先核对碘过敏试验结果，并协助术者穿好铅衣，用铅制品遮挡产妇颈部，开启放射介入手术设备。手术中及时供给台上所需用物，密切配合介入手术医生，严密观察病人的病情变化。

2.2.4 无菌操作 因手术时间较长，开腹后同时要做放射介入手术，且开腹后不能在较短时间内及时关腹，巡回护士应对一切手术用品严格消毒，严格监督手术人员的无菌操作，减少不必要的人员走动，避免造成感染。

2.3 器械护士的配合

2.3.1 剖宫产的配合 了解产妇的手术方式，整理无菌器械台上所用器械、敷料，检查物品是否完善。与巡回护士、手术医师共同清点器械、纱布、纱垫、缝针、棉球等，术中与术者密切配合，保证手术的顺利进行，传递器械主动、敏捷、准确，保持手术野、器械的干净，整洁，随时注意手术的进展情况，术中若发生大出血，应沉着冷静，及时和巡回护士联系尽早备好抢救物品，做好输血准备。

2.3.2 放射介入子宫动脉栓塞术的配合 备好手术所需物品及鞘组、导丝导管和栓塞剂，对手术台上的物品做到心中有数，严格遵守无菌操作原则，备好海明胶栓塞剂，选择合适的插管器械，及时供给手术台微导管、栓塞剂、对比剂。尽量缩短手术时间，减少不必要的辐射，为挽救患者生命赢得时间。

3 讨论

3.1 做好风险评估 由于该产妇孕期有多次出血史，出血量较多，且绝对卧床休息导致机体抵抗力下降，加上胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌容易经阴道上行感染，都是术中感染的可能诱发因素;胎盘位置低于胎先露部位、部分胎盘植入会增加术中手剥胎盘时大出血，此外子宫下段肌肉组织菲薄、收缩力差、局部血窦不易闭合，胎盘附着处血运丰富、子宫颈组织脆弱都会导致发生产后出血［3］，所以整个手术过程应密切注意低血容量性休克的可能;手术中存在很多不确定因素，如术中大出血引起的低血容量问题，子宫下段剖宫产术中出血、渗血问题，需进行多通道血管穿刺，实施容量治疗、抗感染及特殊用药;前置胎盘占据了正常的胎位空间，导致胎位异常、胎先露下降受阻等情况，而且中央型前置胎盘产妇失血过多，可致胎心异常或消失，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。但本例患者在医护密切配合下，有效的避免了这些风险的发生、发展。

3.2 手术密切配合 剖宫产和子宫动脉栓塞术同时进行在我院尚属首例，充分的术前准备、及时准确地应用各类药物、恰当的输液输血、稳定的术中呼吸和循环系统维持是提高手术效率及保证手术顺利进行的关键［4］。医护人员在手术患者术前评估、参加手术人员分工、手术准备、手术中存在的问题、解决问题方法及出现特殊情况的处理等方面，进行了充分准备，显示了外科和介入手术团队的协作精神。该手术危险性较大、时间较长，对术中护理配合要求高，但我们的专科护士具有经验丰富，并且术前准备充分、术中严格无菌操作、手术配合准确熟练，为手术取得成功打下坚实基础。

［1］丰有吉，沈 铿，主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:84-86.

［2］朱乃芬.6例植入性凶险型前置胎盘产妇行股动脉预置管栓塞术的护理［J］.中华护理杂志，2012，47(9):796.

［3］何国平，喻 坚，主编.实用护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:1674.

［4］廖 丹，吴 敏，潘映云，等.肝胰十二指肠器官簇移植术的手术配合［J］.中华护理杂志，2011，46(8):779-780.