糖尿病并C反应蛋白异常患者的颈动脉粥样硬化超声评价与分析

张 桐，陶国伟，王春霞，周 蕾，王 音，耿 群，姜丽丽

（1.山东大学，山东 济南250012；2.山东省济南市妇幼保健院，山东 济南250001；3.山东省济南市历下区人民医院，山东 济南250014；4.山东省荣军总医院，山东 济南250013）

随着人们生活水平的不断提高，2型糖尿病发病率逐年提升。严重并发症之一是动脉粥样硬化。近年研究［1－2］表明，超敏 C反应蛋白（high－sensitivity C－reactive protein，hs CRP）不仅是炎症标志物，还参与动脉粥样硬化的发生与发展过程。颈动脉表浅易于观察，可作为了解动脉病变的代表。本研究旨在探讨彩色多普勒超声对评价分析2型糖尿病伴有hs CRP异常患者的颈动脉粥样硬化程度的临床意义和价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月～2012年4月山东省荣军总医院收治的2型糖尿病确诊患者68例，均清晨取静脉血检测血清hs CRP，其中32例异常者作为实验组，其余36例作为对照组。2组的年龄、性别差异无统计学意义。

1.2 仪器与方法 采用美国GE公司Vivid 7 Dimension彩色多普勒超声检测仪，探头频率为5～10 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，颈后垫枕，下颌略抬，头后仰偏向对侧，将探头置于颈部紧靠锁骨或胸骨上缘，依次检查颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）。尽可能扫查至颈部最高点。采用纵横切面，观察有无狭窄，两侧是否对称，测量颈动脉内－中膜厚度（I MT），一般选取颈动脉膨大部，I MT超过1.1 mm称为颈动脉硬化，I MT超过1.3 mm称为斑块，观察其位置、大小、形态及内部回声。比较斑块组与无斑块组hs CRP水平；进一步根据斑块回声特点将斑块分为扁平斑块、硬斑块、软斑块及溃疡斑块，扁平斑块和硬斑块为稳定斑块组，软斑块和溃疡斑块为不稳定斑块（易损斑块）组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计分析处理，计量数据以x±s表示，2组之间对比采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 hs CRP水平与颈动脉I MT之间的关系 68例中，hs CRP阳性者32例，I MT（1.22±0.12）mm，斑块检出18例，检出率56%；hs CRP阴性者36例，I MT（1.03±0.16）mm，斑块检出4例，检出率11%。阴性组与阳性组比较，χ2＝15.11，P ＜0.05，颈动脉I MT差异有统计学意义。

2.2 hs CRP水平与颈动脉斑块性质之间的关系根据颈动脉斑块的回声特点，进一步将22例斑块分为稳定斑块和不稳定斑块组，其中hs CRP阳性者5例为稳定斑块，13例为不稳定斑块；hs CRP阴性者4例均为稳定斑块，无一例不稳定斑块。阴性组与阳性组比较，χ2＝4.39，P ＜0.05，斑块性质差异有统计学意义。

3 讨论

2型糖尿病及其并发症严重威胁人类健康，其中血管方面的并发症在各种慢性并发症中约占75%，与致残率和死亡率密切相关。也有学说［1］认为糖尿病其实是一种炎症性程度较轻、且血管内皮功能紊乱程度较轻的血管性疾病。目前关于2型糖尿病血管病变的研究热点是炎症反应在动脉粥样硬化方面的发生、发展中的作用。hs CRP是重要的炎症反应标志物之一，在机体自身免疫调节过程中发挥着极为重要的作用［2］。它受炎性淋巴因子、肿瘤坏死因子刺激，由肝脏上皮细胞合成。一般情况下微量存在于健康人血清中，机体受相应刺激（炎症、组织损伤等）时明显增加。近年研究［3］表明，hs CRP在动脉粥样硬化斑块的产生、发展、演变、破裂及脱落过程中扮演着重要角色，是动脉粥样硬化性血管病的危险因子及有临床应用价值的预测和评价指标；因此对2型糖尿病并动脉粥样硬化患者应高度关注。hs CRP影响动脉粥样硬化斑块形成及稳定的机制可能如下：①影响斑块脂核。hs CRP沉积的强度与脂质沉积的程度呈正相关，hs CRP免疫反应在富含脂质的斑块中可以达到最强。②影响斑块中纤维帽的厚度。hs CRP可以导致血管平滑肌细胞凋亡，从而减少纤维帽的基质合成，使纤维帽变薄，斑块脆性增加。③影响炎症反应过程。hs CRP可以促进巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶，从而降解纤维帽的基质成分，削弱纤维帽厚度，使斑块脆性增加。综上所述，hs CRP可以作为评价斑块不稳定性的重要指标。

彩色多普勒高频超声可以清晰显示并测出体表颈动脉的I MT及斑块形成，已经普遍被认为是目前早期发现动脉硬化的重要手段之一［4］。它能够安全无创地检测颈动脉各种病变，操作简易方便、可重复率高、花费较少、易于患者接受［5］。正常颈动脉I MT为“双线征”，超过1.1 mm即为动脉硬化，超过1.3 mm视为斑块形成。斑块容易在血管分叉处、分支血管开口处、血管弯曲走行处等血流状态突然发生变化的区域形成［6］，一般分为稳定斑块和易损斑块两大类。稳定斑块可大致分为扁平斑和硬斑，扁平斑系早期少量脂质沉积所致颈动脉管壁呈偏心性增厚，内膜欠光滑，呈线样高回声［7－8］；硬斑系纤维组织为主组成的斑块，可有钙化，呈不规则中强回声自管壁凸入管腔内，边界不光滑，内回声欠均质，伴有钙化时强回声后方可见声影并使对应部位管壁连续性中断。易损斑块可大致分为软斑和溃疡斑，软斑系脂质为主组成的纤维脂肪斑块，呈不规则低回声附着管壁并自管壁凸入管腔内，边缘回声略高为纤维帽；溃疡斑系斑块破裂形成粥样溃疡，斑块表面出现形似“火山口样”的壁龛影，有时在溃疡斑边缘附着多个大小不等的高回声结节，如有出血则可见血管后壁增厚，夹层分离呈“湖泊状”，周缘为中－高回声，中央为无回声区。稳定斑块多稳定进展，变化较为缓慢，机体对此类损害可逐渐代偿调整，相对生命威胁较小。易损斑块多倾向于不稳定突变，很容易形成栓子，造成急性永久性损害，严重威胁人类健康及生命安全。目前在基础研究和临床应用方面，判定斑块内部成分构成的最普遍方法还是彩色多普勒超声［9］。近几年来随着超声造影技术的不断发展，其已经能够达到实时追踪并显示斑块内的新生毛细血管的程度，据此可对斑块的稳定性进行更直观地定量评估，从而判定斑块是否存在风险［10］。

本研究发现血清hs CRP水平与2型糖尿病患者颈动脉斑块的形成有密切联系，血清hs CRP水平阳性者斑块发生率明显高于阴性者。hs CRP是重要的炎症反应因子，提示炎症反应可能在颈动脉粥样硬化病变发生发展过程中起重要作用。进一步研究表明，2型糖尿病合并颈动脉斑块的22例患者中，hs CRP阴性者无一例易损斑块，而阳性者则有13例易损斑块，提示炎症可能在易损斑块的发生发展过程中起重要作用，因此，hs CRP水平可以作为颈动脉斑块稳定性的重要指标之一。综上所述，颈动脉超声和血清hs CRP水平检测是颈动脉粥样硬化及斑块定性的简便、实用而又无创的方法。对2型糖尿病血清hs CRP水平增高、颈动脉超声提示动脉硬化并易损斑块者应尽早、尽快处理，可大大减少2型糖尿病血管并发症的致残、致死率，具有重要的临床应用价值。

［1］熊燕，赖晓阳 .2型糖尿病微血管病变与血清超敏C 反应蛋白水平的相关性研究［J］.江西医学院院报，2006，5（7）：81－82.

［2］谢良麒，王宪 .C反应蛋白与动脉粥样硬化［J］.生理科学进展，2004，35（3）：113－118.

［3］金智敏，赵晓薇，沈国英，等 .超敏C反应蛋白与老年高血压患者合并颈动脉斑块稳定性的关系及其性别差异［J］.中华老年多器官疾病杂志，2010，4（21）：342－345.

［4］张晶，关欣，梁伯平，等 .原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的临床意义［J］.中国心血管杂志，2006，11（4）：286－288.

［5］王宇，段云友，刘禧，等.速度向量成像技术评价颈总动脉粥样硬化斑块［J］.中国超声医学杂志，2010，26（2）：145－147.

［6］Cunningham KS，Gotlieb Al.The r ole of shear stress in t he pat hogenesis of at her osclerosis［J］.Lab Invest，2005，85：9－23.

［7］任芳 .彩色多普勒超声对颈动脉粥样硬化斑块的诊断价值［J］.中国现代医生，2010，19（5）：84－85.

［8］罗晴霞，刘美新，刘泳，等 .彩色多普勒超声对颈动脉粥样硬化斑块的诊断价值及临床研究［J］.中国中西医结合影像学杂志，2008，6（1）：44－45.

［9］肖飞，李长清 .颈动脉硬化斑块稳定性的超声研究［J］.中国医学影像学杂志，2011，10（16）：776－778.

［10］Shal houb J，Owen DR，Gaut hier T，et al.The use of contrast enhanced ultrasound in car otid arterial disease［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39：381－387.