医院病案管理思考

黄轶姝

（牡丹江市妇女儿童医院 黑龙 江牡丹江 157000）

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和；是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及护理情况的系统记录；是医务人员辛勤劳动的结晶。病案书写是指医务人员将问诊、查体、辅助检查及对病性的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成的医疗活动的记录。病案已成为医院医疗、教学、科研、预防、医院管理等可靠的信息来源，是疾病评残和医疗保险付费的重要依据。国家卫生部颁布的《医疗事故处理条例》及配套文件出台后，对病案书写与管理提出了更高的要求。特别是规定患者可以复印病历和医疗保险的扩大，使沿袭多年的病案书写要求受到新形势的挑战，因此，病案也成为衡量医院医疗质量、学术水平及管理水平的重要标准。

一、病案的价值

（一）医疗价值

病案真实记录了患者在诊疗过程中的症状、体征及各项检查（检验）结果、医疗护理过程、疾病的发生、发展、演变情况等资料，医务人员可根据这些记录，对患者的病情进行综合分析，做出正确的诊断和治疗。同时，还可避免不必要的重复检查，减轻患者负担。

（二）法律价值

随着人们法律意识的不断增强，病案在医疗纠纷中的重要位置也越来越突出。病案是医疗纠纷中的重要证据，因为病案丢失、病案记录不完善、病案记录修改而造成医院在医疗诉讼中败诉的案例时有发生。《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。在发生医疗纠纷时，医院不仅要提供病案，而且要提供反映客观事实的完整病案。同时，《医疗机构病例管理规定)第十四条规定：公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。因此，病案资料作为患者病情和整个诊疗过程的客观记录，有着重要的法律价值。

（三）管理价值

病案是医院医疗质量和医院管理效率的反映。从病案中可获得许多管理信息，例如，医院内感染信息可以反映医院消毒、传染病隔离等管理制度是否完善，执行是否顺利。通过对病案文件的检查、总结、分析，可以客观地评价医疗质量，了解医护人员的医疗护理水平及工作质量，及时发现工作中的疏漏或差错，促进医护质量的改进和提高。

（四）科研价值

病案是医务人员劳动与智慧的结晶，它记录了医务人员对病人的诊疗过程。通过对病案资料的科学分析，进行前瞻性或回顾性研究，可使医务人员更好地认识和掌握疾病的发生、发展规律，寻找更加有效的防治措施，促进医学科学的进步。

（五）统计价值

病案是医疗统计数据的主要来源，它包括了大量的原始统计资料。对上述资料进行统计，可以完成各种统计报表，为卫生行政部门制定和调整卫生政策提供科学的依据。

（六）教学价值

典型病例、疑难病例或罕见病例，为医学教学工作提供了生动的教材，有着教科书无法比拟的优势，因为每一份病案都有自身特点，没有一个病例的临床表现是完全一致的。它极大地丰富了教学内容，提高了教学效果。因此病案被医务人员称为“活的教科书”。同时，还可用典型病例进行临床教学和实习。

二、病案管理的任务

病案管理应当依照《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规的规定和要求，完成以下工作任务：（1）对医院各有关科室的病案文件材料的归档进行指导和监督；（2）强化病案的收集、整理、登记及保管等工作；（3）抓好病案借阅的供给和回收工作；（4）根据有关规定负责受理病案资料的复印或复制；（5）统计人员做好统计资料的整理分析；（6）积极推进病案室的信息化建设。随着信息技术的发展，医院网络系统逐步完善。病历是未来医疗信息化发展的必然趋势，对医院病案信息管理工作提出了新的挑战。

三、实现全程病案质量管理是提高病案管理质量的必然要求

以往传统的病案管理局限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系，因而，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。要想提高病案管理质量，病案管理人员必须从以往传统的管理方式———单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和质量管理的全面质量控制，要将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

全程病案质量管理是对病案在形成过程中及形成后的全面管理。为使质量控制有据可依，要健全监控制度，建立医院病案质量控制委员会，对病案质量分级管理，加强全院医务人员对病案书写质量教育。院内要定期组织行政大查房，并抽查病历，对病历进行审阅评分，病案质量委员会汇总各类检查结果，定期召开质量分析会，讨论有关问题，提出改进措施。

四、结论

病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不单是本医院，而是扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，病案管理人员应在依法管理和利用病案前提下，改变过去那种被动服务方式，转向主动服务、深入临床医疗、科研、教学和社会第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息要求和目的，在不违反法律法规的前提下，根据需要，创造性地开展编辑工作，通过加工整理，更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案资料。

[1]龚宇，王艳，徐永欣.医院病案的借阅和查阅应注意的几个问题[J].中国医院管理，2001(6).

[2]何艺，高红，肖黎，冯晓燕，周文庆.湖北省三级医院病案管理人员现状调查[J].中国病案，2012（06）.