一点双向硬膜外阻滞法在剖宫产中的应用

常书文，夏中元

（1.湖北医药学院附属襄阳医院 441000；2.武汉大学人民医院 430060）

在很多基层的医院，一点法硬膜外阻滞仍广泛地应用于剖宫产。通常选取的穿刺点为腰1～2椎间隙，向硬膜外置管3～4cm，在正常的情况下，通过合理的给药，可以使麻醉平面上升到胸4或以上，以满足剖宫产上端麻醉平面的需要。但是，通常会因为骶尾部感觉神经未梢被阻滞，而发生牵拉腹膜和腹腔内操作时，产生产妇所说的阴道牵拉疼痛难受的情况。经过长时间的摸索和改进，本科室改良了传统的一点法硬膜外穿刺，采用一点穿刺双向注药的方法，使骶尾部感觉神经也得到阻滞，减少了传统方法的弊端，提升硬膜外麻醉下产妇感觉舒适度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集从2010年到2011年入院的产妇64例。使用随机数字表法将入选产妇分为两组：改进组和传统组。3例产妇被排除此项试验：传统组两例产妇因为麻醉平面异常扩散（1例单侧阻滞、1例试验剂量下扩散广泛）而排除；改进组1例因单侧阻滞而排除。出现单侧阻滞的产妇行调整硬膜外导管重新给药而麻醉效果改善可以完成手术［9］，出现异常阻滞的产妇改为全麻完成手术。经本院伦理委员会批准和获得患者书面知情同意书后，64名择期剖宫产产妇入选此项研究。按随机对照和双盲的实验原则设计，入选产妇的标准为：年龄22～28岁，孕龄为37～42周，身高160～175cm，体质量70～85kg；无妊娠相关疾病（如高血压，糖尿病，前置胎盘等）；既往无硬膜外穿刺手术史，无腰椎相关疾病单胎妊娠的初产妇。所有产妇在进入手术室前都严格禁止饮水8h，不使用术前镇静药物。改进组和传统组患者一般情况方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者的一般情况

1.2 方法 所有产妇在进入手术时候，立即开放静脉通路，输入胶体溶液（6%羟乙基淀粉）10mL／kg，在20～30min内滴入进行快速扩容［1－5］，剩余累积损失量在快速扩容后匀速输入，以免麻醉后产妇的血流动力学产生巨大变化及对胎儿产生不良影响［6－7］。连接心电监护，动脉血氧饱和度和无创血压，记下入室平静状态下（T0）的基础血压值。所有产妇均取腰1～2椎间隙左侧卧位进行硬膜外穿刺，采取穿刺针斜面平行于黄韧带的方法进针，注入生理盐水和空气混合物压力消失的方法试探硬膜外腔。严格限制试探硬膜外腔所用的汽液混合物小于或等于5mL。确认硬膜外腔后，改进组将针尖的斜面转向尾端，注入5mL 2%的利多卡因，然后将穿刺针的斜面转向头端，置入硬膜外导管，留置4cm。传统组直接将穿刺针斜面转向头端，注入5mL 2%的利多卡因后置入硬膜外导管，留置4cm。在硬膜外穿刺操作完成后，两组产妇均翻身平躺于手术台上，使子宫左倾避免下腔静脉受压而引起仰卧位低血压综合征。5 min后用针刺法测试两组产妇的麻醉平面，未出现麻醉平面或麻醉平面异常的排除本项研究。对于出现正常麻醉平面的产妇，两组均从硬膜外导管一次性给予0.594%的罗哌卡因10 mL，10min后测试最高感觉阻滞平面，对于未达到最高阻滞平面为阻滞平面（胸4）的产妇，每次加用3mL 0.594%的罗哌卡因，每次测量间隔时间为3min，测量方法为对尖锐物体疼痛感觉消失，至最高阻滞平面为胸4或以上为止。无创血压每隔1min测量1次，当血压值低于入室基础血压收缩压值的20%时一次性静脉给予麻黄碱5mg［8］，必要时重复，记录每组所使用的麻黄碱的量。当手术开始后，记录每组产妇术中诉“阴道疼痛或下面疼”的例数并且在医生清理腹腔操作时记录每组产妇诉“胸口疼或胃疼”的例数。在手术结束时，请产妇做术中疼痛的视觉模拟评分。0分代表无痛，10分代表极度疼痛。硬膜外穿刺均为具有丰富经验的麻醉医师依据实验规则完成，数据的测量及取得则由另一位指定的麻醉医师完成。

1.3 统计学处理 使用SPSS17.0软件进行统计分析，所收集的数据采用中位数（四分位数间距）的形式表达。独立样本t检验用于连续型数据的比较，分类数据采用χ2检验比较，对于不满足参数检验条件的连续性数据，采用相应的非参数检验方法。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

改进组患者于手术中诉“阴道疼痛或下面疼”（即骶尾部感觉神经未被完全阻滞）的例数与传统组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。改进组患者于清理腹腔时诉“胸口疼或胃疼”（即牵拉腹膜时的牵涉反应）的例数与传统组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。改进组患者于手术结束时的视觉模拟评分（VAS）与传统组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的入室基础血压值相比无显著，术中麻黄碱用量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 骶尾部感觉神经阻滞情况（n）

表3 牵拉腹膜时牵涉疼痛（n）

表4 两组产妇血流动力学变化及视觉模拟评分值

3 讨 论

剖宫产手术不仅需要体表神经阻滞完善，支配子宫体，子宫颈及阴道的感觉神经也需被阻滞，才可以使产妇相对无痛，肌松良好并且牵拉反映轻微或无牵拉反应。子宫颈的运动神经纤维来自骶2～4节段的副交感神经节。子宫颈的感觉神经纤维是经骶2～4段向中传人。阴部的感觉神经纤维由骶2～4节段向中传入［10］。传统的腰1～2椎间隙连硬外穿刺广泛用于剖宫产手术，但临床多数病例表明其对子宫颈及阴部的感觉神经阻滞并不完善，引起产妇术中诉“阴道痛或下面痛”。这可能与硬膜外的生理构造及硬膜外置管后药液的扩散方向有关。硬膜外麻醉为节段性神经阻滞，通常局麻药自注药点向两端扩散仅4～5对脊神经，并不能完全阻滞所有支配子宫的神经，尤其当硬膜外置管后产妇平躺后在推注局部麻醉药，因为腰3椎体的最高点阻挡，药液更是难以向骶部扩散，引起支配膀胱子宫反折腹膜的骶神经阻滞不全，引起术中牵拉腹膜时阴部的疼痛。虽然继续加大药量可以得到更广泛的阻滞平面，使部分骶神经得到阻滞，但是也可能会因为平面过高而引起呼吸循环抑制及产后子宫收缩［11］。本文采用一个穿刺点双向注药的改良硬膜外给药方法，可以较好地解决局麻药向骶尾部扩散的问题，改善术中牵拉腹膜时的阴部疼痛。且因为先向尾部注入的5mL 1%的利多卡因相当于一般的硬膜外实验剂量，既较为安全也可以出现麻醉平面，是一种可取的方式。

值得注意的是，穿刺针在到达硬膜外腔经反复确认后，旋转穿刺针斜面朝向时，需要谨慎操作，必要时再次确认是否为硬膜外腔，以免出现旋转针头时刺破硬脊膜的情况。本院自实施一点穿刺双向注药的方法以来，尚未出现过刺破硬脊膜的并发症。因此，腰1～2点椎间隙穿刺，双向注药的方法用于剖宫产麻醉，可以较好的阻滞骶尾部的感觉神经，效果确切且实施安全，是一种值得推广的麻醉方法。

［1］Morgan PJ，Halpern SH，Tarshis J.The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery：aqualitative systematic review［J］.Anesth Analg，2001，92（4）：997－1005.

［2］Rout CC，Rocke DA，Levin J，et al.A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section［J］.Anesthesiology，1993，79（2）：262－269.

［3］Kamenik M，Paver－Erzen V.The effects of lactated Ringer′s solution infusion on cardiac output changes after spinal anesthesia［J］.Anesth Analg，2001，92（3）：710－714.

［4］Weeks S.Reflections on hypotension during Cesarean sec－tion under spinal anesthesia：do we need to use colloid？［J］.Can J Anaesth，2000，47（7）：607－610.

［5］Riley ET，Cohen SE，Rubenstein AJ，et al.Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section：six percent hetastarch versus lactated Ringer′s solution［J］.Anesth Analg，1995，81（4）：838－842.

［6］Marx GF，Cosmi EV，Wollman SB.Biochemical status and clinical condition of mother and infant at cesarean section［J］.Anesth Analg，1969，48（6）：986－994.

［7］Corke BC，Datta S，Ostheimer GW，et al.Spinal anaesthesia for Caesarean section.The influence of hypotension on neonatal outcome［J］.Anaesthesia，1982，37（6）：658－662.

［8］Lee A，Ngan Kee WD，Gin T.A quantitative，systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2002，94（4）：920－926.

［9］Arendt K，Segal S.Why epidurals do not always work［J］.Obstet Gynecol，2008，1（2）：49－54.

［10］于颍.系统解剖学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2000：300－308.

［11］严国平.连续硬膜外麻醉下施行剖腹产手术564例临床总结［J］.临床麻醉学杂志，1988，4（1）：32－34.