低比重罗哌卡因复合舒芬太尼腰－硬联合麻醉在高龄髋关节手术中的应用

唐彦明，杨晓春，吴嘉宾，陈 菲

（重庆市急救中心麻醉科 400014）

高龄髋关节手术患者往往身体器官系统功能储备下降，合并多种疾病，因此麻醉选择既要考虑术中麻醉效果，又要有利于患者早日恢复。本研究于2009～2012在高龄患者髋关节手术中，采用小剂量、低比重罗哌卡因、舒芬太尼混合液，行腰－硬联合麻醉（CSEA），取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟行单侧髋关节手术患者42例，男16例，女26例，年龄80～97岁，美国麻醉学会（ASA）Ⅱ～Ⅲ级。所有患者均无活动性心脏病（如急性心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛、心力衰竭失代偿、严重瓣膜病或显著心律失常），合并陈旧性心肌梗死2例，冠心病10例，高血压18例，糖尿病7例，慢支炎、肺气肿9例、帕金森病2例，术前均进行内科治疗，基本控制合并疾病，纠正贫血，无凝血异常；均能合作交流；无腰－硬联合麻醉禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 42例患者入室前均未用术前药，入室后监测无创血压、呼吸（RR），心电图（ECG），氧饱和度（SpO2），面罩给氧（3L／min）。用18G外周静脉留置针在健侧上肢开通静脉，麻醉前输入平衡液6～8mL／kg。患者取术侧上卧位。采用腰－硬联合穿刺包选择行L2～3间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，侧孔对向患端置入腰麻针，回抽见脑脊液后，以0.2 mL／s速度注入已配好腰麻醉液。然后向头端置入硬膜外导管4cm备用。手术床在整个麻醉及手术期间保持水平位，患者保持术侧在上体位至手术结束，术后连接硬膜外镇痛泵。

1.2.2 药物 所有患者均采用轻比重配方：0.33%罗哌卡因（1%罗哌卡因1mL＋舒芬太尼5μg，用注射用水稀释后总药量为3mL），局麻液23℃时比重为1.001～1.002。盐酸罗哌卡因由瑞典阿斯特拉公司生产。参考患者身体状况和身高给予1.0～1.2mL。腰麻作用消退时，硬膜外给予0.5%罗哌卡因3～4mL。若脊柱麻醉镇痛完善，一般不使用静脉镇痛药。

表1 腰麻前、后MAP、HR、RR比较（）

表1 腰麻前、后MAP、HR、RR比较（）

麻醉后指标 麻醉前.7±9.6 98.3±10.6 HR（次／分） 73.7±12.4 75.4±9.9 72.5±8.9 76.6±11.8 72.4±10.7 73.8±9.5 RR（次／分） 16.8±1.5 17.1±1.7 16.4±1.8 16.6±1.4 16.5±1.3 16.7±1.5 SpO2（5min 10min 20min 30min 40min MAP（mm Hg） 101.3±13.4 98.7±10.5 97.6±11.4 98.5±12.8 99 ，%）94.7±1.9 100 100 100 100 100

1.2.3 输液管理 术中按基础生理需要量＋禁食缺失量＋第三间隙损失量及术中额外丢失量维持输液。根据失血量必要时输红细胞。麻醉中若收缩压低于基础血压的30%，静注麻黄碱10mg。

1.2.4 观察指标 用针刺法测定患侧感觉，给药后5min内每30秒测定1次，以后2～3min测定1次至手术开始。采用改良Bromage评分法测定运动阻滞（0分：膝关节和脚完全屈曲；1分：脚部不能伸直，但可弯曲膝关节，提起踝部；2分：不能弯曲膝关节，但可屈曲踝部；3分：不能移动腿部和踝部）。观察阻滞起效时间，最高痛觉阻滞平面（给药后完全无痛平面上界）、麻醉持续时间（从给局麻药至术中伤口疼痛时间）、记录蛛网膜下腔注入局麻药后5、10、20、30、40min血压，HR，RR，SpO2变化及低血压（SBP下降大于或等于基础30%或SBP＜90mm Hg）及恶心呕吐发生例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，计量资料用表示，根据情况分别采用方差分析、t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

42例腰－硬联合麻醉患者术中镇痛及肌松效果满意。术中未使用静脉镇痛药。手术侧感觉阻滞起效时间（2.2±1.3）min，最高平面T11（T10～T12），麻醉持续时间（78.2±19.3）min。腰麻后各时点血压、HR、RR与麻醉前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。腰麻后，手术侧与健侧VAS、改良Bromage评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），手术侧感觉和运动阻滞明显优于健侧，健侧未阻滞。见表2。麻醉期间面罩吸氧下（2～3L／min）SpO2均为100%。未发生低血压，无1例使用麻黄素，无恶心呕吐等情况。

表2 患侧、健侧VAS、改良Bromage评分（分）

3 讨 论

老年人全身生理功能和储备下降，往往合并多器官慢性疾病和自主神经功能紊乱，导致心血管调节和应激反应能力差；老年人还有一些特殊的疾病，如阿尔茨海默病、抑郁症、耳聋和卒中影响麻醉中的平面测试和配合［1］；对全身应用麻醉性镇痛药的耐受差，术后镇痛往往需要尝试多模式镇痛，最好结合位点专一镇痛［1］。因此在术前制定麻醉计划时，必须考虑到影响麻醉管理和术后恢复的许多因素。

腰－硬联合麻醉既有腰麻用药量小、起效快、镇痛效果确切的优点，又有硬膜外麻醉可术中追加局麻药、术后可保留硬膜外导管镇痛的优点，是髋关节手术理想麻醉方式［2～3］。但常规腰麻剂量往往在老年患者麻醉平面过高，加之心血管和交感功能不足，会导致严重的低血压、心率减慢，甚至心搏骤停。因此，麻醉选择一方面希望对生理功能干扰小，安全范围较大，最小的麻醉剂量，另外一方面又要考虑足够的麻醉深度和麻醉时间来完成手术。

本研究通过以下几方面优化高龄患者麻醉方案。（1）小剂量罗哌卡因：相对于罗哌卡因腰麻推荐剂量（10～15mg）［4］，而本研究针对老年患者腰麻醉液扩散增强的特点，采用了小剂量（平均用量3.56mg），有效控制了麻醉平面，对血压影响小。与此同时对运动阻滞程度低，Bromage评分均处于较低水平，但并未因此影响手术操作。（2）复合蛛网膜下腔舒芬太尼镇痛：国内学者亦采用相近的腰麻醉剂量，但单用罗哌卡因，出现部分镇痛不全［5］。而本研究在减低罗哌卡因用量同时，在腰麻醉液中加入了舒芬太尼，既保证充分镇痛，又维持了适当的肌肉张力，患者可早期进行健侧下肢活动，有利于预防术后下肢深静脉血栓形成等并发症。（3）轻比重单侧腰麻：患者侧卧位，患侧在上，麻醉穿刺体位与手术体位相一致。轻比重局部麻醉液集中在患侧脊神经根，其镇痛完善，维持时间长。而健侧分布很少，无明显感觉和运动阻滞。国内亦有学者［7］将罗哌卡因和舒芬太尼复合用于腰麻，但所需剂量更大（罗哌卡因最低有效剂量为4.25mg），复习其文献，估计一方面是患者岁数更年青，更主要的是其样本手术种类多样，无法都采用单侧腰麻。（4）本研究所用局麻药配方对高龄循环影响很小，能够满足60～90min手术。如手术时间延长，可硬膜外给少许低浓度罗哌卡因完成手术。

综上所述，小剂量、轻比重罗哌卡因复合舒芬太尼用于老年患者腰－硬联合麻醉阻滞效果确切，对心血管影响小，特别适用于是高龄单侧髋关节手术。

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