金属夹在内镜黏膜下剥离术治疗25例胃底固有肌层肿瘤穿孔

刘海燕，王 军，孙文静，李 平，陈东风，兰春慧，沈小春

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆 400042）

来源于消化道黏膜下固有肌层肿瘤（submucosal tumor，SMT）主要包括间质瘤和平滑肌瘤，尽管这类肿物被认为是良性疾病，但报道其有潜在恶性的可能［1］。手术切除仍是这类疾病治疗的主要方法。随着内镜技术的不断发展及治疗器械的更新，内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）目前广泛应用于消化道疾病的治疗，尤其是黏膜下肿物的切除治疗［2－4］。但在ESD治疗过程中，胃穿孔是一个严重的并发症，发生率为3.5%～6.1%［5－7］。本院内镜中心应用ESD技术治疗256例黏膜下肿瘤过程中，穿孔25例，均成功行金属夹闭合创面，内科保守治疗痊愈出院，避免了紧急开腹手术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008年1月至2012年10月所有行ESD治疗的胃底固有肌层肿瘤术中穿孔的患者25例。其中男18例，女7例，年龄28～75岁，平均（55.68±6.67）岁。所有病例术前均经胃镜、超声胃镜、腹部CT检查明确病变来源于胃底固有肌层，病变大小0.5～3.5cm。血常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、心电图正常。术前签署手术同意书。术中均在剥离肌层瘤体出现穿孔，穿孔直径0.3～1.2cm。术后病理胃底间质瘤16例，平滑肌瘤9例。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用Olympus XQ260J电子胃镜，FUJINON SP702超声小探头，频率为15MHz，ERBE高频电切仪（V10200D）和氩离子凝固器（APC2），心电监护仪，NM－4L－1注射针，Olympus钩 形 电 刀 （Hook knife）、IT 刀 （insulation－tipped knife）、KD－650L针刀及 ESD专用透明帽，FD－1U－1热活检钳，Olympus HX－610－090，HX－610－135型钛夹。

1.2.2 黏膜下剥离术 术前常规行心肺功能、凝血功能等评估，明确有无手术禁忌证，10例瘤体小于1.5cm，常规丙泊酚全身麻醉；15例瘤体大于1.5cm行气管插管全身麻醉。第1步：氩气刀标记范围，黏膜下注射；第2步：沿标记点行全周切开；第3步：用IT刀、L型刀剥离病变表面黏膜；第4步：剥离病变，剥离过程中出现穿孔。

1.2.3 瘤体剥离过程中出现穿孔后内镜下金属夹修补术 第1步：停止继续剥离病变，使用IT刀全层切除瘤体或用一次性电圈套器电切瘤体；第2步：使用 Olympus HX－610－090、HX－610－135型钛夹行创面封闭术，如出现明显气腹，需要穿刺排气，以右下腹麦氏点穿刺为主，选用20mL注射器，穿刺后手压腹部辅助排气，并留置穿刺针直到创面完全缝合、气腹改善为止。

1.2.4 术后管理 术后常规留置胃管。切取下的组织进行病理切片检查。术后禁食，饮食开放时间根据患者腹痛症状，腹部体征及患者是否出现饥饿感来确定，一般禁食2～3d，然后给予流质饮食2d后改为半流质饮食，同时给予抑酸、预防感染等治疗，术后1、6、12个月随访胃镜。

2 结 果

2.1 术中情况 256例诊断胃固有肌层肿瘤患者行ESD治疗，治疗过程中共有25例发生穿孔（图1），穿孔发生率为9.77%（25／256）。穿孔位置均位于胃底，切除标本直径为0.5～3.56cm，平均（2.37±0.7）cm，病理诊断间质瘤16例，平滑肌瘤9例，操作时间为30～150min，平均（56.34±23.27）min，穿孔后均于内镜术中金属夹闭合创面，共用4～15枚（图2），成功率100%。

图1 术中穿孔

图2 钛夹修补

图3 术后3个月复查

图4 术后12个月复查

2.2 术后恢复 平均住院天数8.5d，术后患者均出现腹痛症状，其中8例有局部腹膜炎体征，腹痛1～6d后消失，平均2.5d。局部腹膜炎体征患者经治疗后2～4d消失。术后7d复查腹部立卧位平片膈下游离气体全部消失。

2.3 术后随访 术后1、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。15例患者1个月后复查胃镜均可见钛夹残留，剥离处均形成圆形或椭圆形人工溃疡，最大直径约4.5cm。随访3个月3例可见1～5枚钛夹残留，但溃疡均以消失，钛夹周围黏膜稍显肿胀（图3）。随访12个月均未见钛夹残留（图4）。

3 讨 论

ESD的穿孔发生率约为3.5%～6.1%［5－7］，但本组资料穿孔发生率为9.77%，均与病变位于胃底固有肌层相关。关于ESD穿孔的治疗，目前虽有争论，但多数学者都主张及时发现穿孔并做恰当的内镜下处理如金属夹闭合创面，以避免胃内容物大量进入腹腔加重腹膜炎导致其他重要器官损伤［8］。如发生术中穿孔后，应尽量缩短手术操作时间。若此时病变尚未完全剥离出来，应当机立断使用IT刀全层切除或用一次性电圈套器电切，然后再处理穿孔。本研究发现：（1）充分吸引在闭合穿孔的治疗中非常重要，吸引后可以使创面缩小，更容易夹闭，即“吸引－夹闭－缝合”，但吸引后视野受限，使用透明帽吸引，可以更好的暴露视野。（2）第1枚金属夹尤为重要，金属夹位置不佳可能影响到其他钛夹的放置，导致夹闭创面失败，应从切口起始处完整黏膜钳夹。若放置不满意，可使用异物钳取出位置不当的金属夹。（3）如果创面张力大，可由正常黏膜逐渐向切口夹闭，注意金属夹结扎时一定要有比较完整的组织支撑，不要直接钳夹在创面，以免发生出血或扩大穿孔。（4）若切口两侧钛夹不易落脚，可切开创面旁正常黏膜层0.5cm，金属夹可深入切开处落脚夹闭创面。（5）金属夹尽量垂直于创面，有利于必要时进行尼龙绳套扎。金属夹的选择也很重要，治疗中可选用 Olympus HX－610－090，HX－610－135型两种金属夹都可以起到缝合切口穿孔处的目的。前者适用于抓住柔软的组织，插入较浅，利于创面愈合，并能缩短夹子的脱落时间。后者适用于抓住较硬的组织，插入较深。其短臂不会夹到黏膜的深层；长臂的则更多地抓住组织。

穿孔发生后，胃内空气很快会进入腹腔，产生气腹。气腹可导致内镜操作视野严重受限，如不能迅速闭合创面，则会陷入增加送气、气腹加重，胃内视野越来越差的恶性循环，使穿孔部位缝合变得更加困难，有时不得不终止ESD改为开腹手术，甚至会危及患者生命［10］。因此，ESD穿孔后后，应控制送气，迅速进行缝合，并反复触诊腹部，观察腹部变化，判断是否需要穿刺排气。使用CO2气泵能避免气腹产生带来的并发症。术后常规放置胃管，联合PPI及抗菌药物治疗，腹腔感染可有效控制，本组患者术后均出现轻度腹膜炎体征，经给予抗炎处理后，腹痛及腹膜炎体征逐渐减轻及消失，7d后行腹部立位平片检查，气体均已吸收。

总之，本组病例发生穿孔后，采用金属夹治疗技术使得这些患者避免接受外科手术治疗，这与文献报道一致［11］。金属夹可使ESD术中较小的穿孔得到有效的治疗，但如果穿孔较大，缝合不满意，或无法继续缝合，应该紧急行外科手术或行腹腔镜修补穿孔［12］。

［1］Sekiguchi M，Suzuki H，Oda I，et al.Dehiscence following successful endoscopic closure of gastric perforation during endoscopic submucosal dissection［J］.World J Gastroenterol，2012，18（31）：4224－4227.

［2］Isomoto H，Shikuwa S，Yamaguchi N，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric Cancer：a largescale feasibility study［J］.Gut，2009，58（3）：331－336.

［3］Kakushima N，Fujishiro M，Kodashima S，et al.A learning curve for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms［J］.Endoscopy，2006，38（10）：991－995.

［4］Oda I，Saito D，Tada M，et al.A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric Cancer［J］.Gastric Cancer，2006，9（4）：262－270.

［5］Takeuchi Y，Uedo N，Lishi H，et al.Endoscopic submucosal dissection with insulated－tip knife for large mucosal early gastric cancer：a feasibility study（with videos）［J］.Gastrointest Endosc，2007，66（1）：186－193.

［6］Soetikno R，Gotoda T，Nakanishi Y，et al.Endoscopic mucosal resection［J］.Gastrointest Endosc，2003，57（4）：567－579.

［7］Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas［J］.Endoscopy，2006，38（10）：980－986.

［8］Kim SH，Moon JS，Youn YH，et al.Management of the complications of endoscopic submucosal dissection［J］.World J Gastroenterol，2011，17（31）：3575－3579.

［9］周平红，姚礼庆，徐美东，等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤［J］.中国微创外科杂志，2007，7（11）：1063－1065.

［10］庞勇，张炳印，曹永宽，等.双孔道内镜全层切除法在治疗胃固有肌层肿瘤中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（9）：522－523.

［11］Fujishiro M，Yahagi N，Nakamura M，et al.Endoscopic submucosal dissection for rectal epithelial neoplasia［J］.Endoscopy，2006，38（5）：493－497.

［12］赵志峰，麻树人，张宁，等.经食管黏膜下隧道内镜治疗胃底贲门固有肌层肿物的价值［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（9）：506－509.