48例经后路伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折临床分析＊

陈志军，杨元华，施意鸿，安智全

（1.宁夏固原市人民医院骨二科 756000；2.上海交通大学附属第六人民医院骨科 200233）

胸腰椎骨折在脊柱外科比较常见，由于脊柱受累常伴有脊髓神经的损伤，多数患者需行手术治疗。以往手术方法是经后路使用钉棒固定骨折椎体部位的相邻椎体，但存在需固定的节段多、易导致脊柱后凸畸形等并发症，远期疗效亦不甚满意，椎体高度丢失，螺钉断裂等发生率较高［1］。自2009年11月至2011年10月，本院骨二科采用经后路伤椎椎弓根钉固定胸腰椎骨折患者48例，获得理想的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究资料共计48例，均为本院骨科病房于2009年11月至2011年10月期间收治的胸腰椎骨折患者，其中，男27例，女21例；年龄19～64岁，平均43.8岁。致伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤16例，重物砸伤11例，挤压伤1例。48例患者术前均常规采取X线片、CT或磁共振成像检查，以确定椎体骨折及脊髓损伤情况。骨折节段：T106例，T115例，T129例，L114例，L27例，L35例，L42例。所有患者术前神经功能损伤均按Frankel分级标准判定：A级8例，B级9例，C级8例，D级8例，E级15例，其中3例患者合并侧方脱位。所有病例骨折椎体一侧或两侧椎弓根以及椎体的下部均完整；骨性椎管占位及椎体塌陷均小于50%。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均使用全身麻醉，以AF、GSS为内固定器械。患者俯卧，胸前及两侧髂前置“U”型垫以使胸、腹部悬空，术前、术中均使用C型臂X线片机定位，以伤椎为中心采取后正中纵行切口，逐层暴露伤椎以及上下两侧相邻椎体的关节突和横突。按照患者胸腰椎骨折的位置选择合适的进钉位置和角度，以上关节突外缘及横突交界处作为进钉位置，再按照术中C臂定位选择合适的倾角。常规于伤椎及上下相邻两个椎体分别置入长度及直径合适的椎弓根钉，钉尖端可固定于和椎弓根相连的大骨块内，也可斜向正常终板，为保证根钉处于正常骨质内，注意勿穿透终板。患者如出现神经症状，或术中发现患者椎管内有骨块占位现象，均应采取椎板切除减压术，所有病例均行横突间植骨融合，内置引流管，逐层缝合关闭伤口。术后2d拔除引流管，术后2周拆线，术后卧床不少于4周，4周后可逐渐下床活动，术后3个月内不得做弯腰动作，更不能负重。

1.2.2 观察指标 术前、术后3个月及1年分别拍摄1次胸腰椎正侧位片1次，观察患者伤椎椎体压缩率及Cobb角变化情况，观察内固定有无松动、断裂。临床疗效以骨折椎体压缩改善情况为评价标准，椎体压缩率＝骨折椎体前缘丢失值／正常值（上、下相邻正常椎体前缘高度的平均值）。

1.3 统计学处理 所有数据均使用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后神经功能的变化 治疗后神经功能明显好转，美国脊柱损伤协会（ASIA）分级A～D级的患者减少，E级患者明显升高（P＜0.01），见表1。

表1 治疗前后患者神经功能ASIA分级（n）

2.2 术前及术后3个月、1年椎体压缩率、Cobb角比较 其中术后3个月及术后1年伤椎椎体压缩率及Cobb角与术前比较均明显减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月与术后1年伤椎椎体压缩率及Cobb角比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术前、术后3个月及术后1年椎体压缩率、Cobb角比较（）

表2 术前、术后3个月及术后1年椎体压缩率、Cobb角比较（）

＊：P＜0.05，与术前比较。

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图1 手术前X线片正位与侧位片

2.3 手术情况及典型病倒 48例患者手术时间80～275 min，平均160.2min。术中出血量（395～1620）mL，平均695 mL。所有患者均随访1年以上（13～26个月），平均16.5个月。随访率100%，无1例患者死亡，复查X线片显示所有骨折均获得良好复位，无1例发生内固定松动或断裂，无1例发生继发性脊髓损伤，无脊柱后凸畸形发生。一例男性患者，36岁，骑摩托车跌伤入院，腰椎X线片及CT影像资料表明L1椎体呈爆裂骨折，见图1，入院后3d行经后路伤椎椎弓根钉固定术，术后1年后内固定取出后椎体高度未发现明显丢失，见图2。

图2 手术后伤椎X线片正位与侧位片

3 讨 论

胸腰椎骨折后传统内固定方法是经后路椎弓根将伤椎及上下相邻椎体固定并融合，由于涉及脊柱的3个椎体2个节段，需长节段固定，由此会造成更大的创伤，且以降低术后脊柱的活动度为代价，继而引发腰椎活动受限、内固定松动以及矫正椎体高度丢失等多种并发症。因此许多学者认识到，对胸腰椎骨折患者进行内固定手术时，除了增强脊柱的稳定性，还应尽量减少内固定节段，提高内固定的强度［2］，从而提高内固定疗效。

有研究［3－5］发现，经后路伤椎进行内固定，能有效控制脊柱各轴的旋转，明显提高脊柱的稳定性，尤其是能增强脊柱向不同方向运动的稳定性，提高骨折节段固定的稳定性，因而能降低骨折复位丢失的概率，降低并发症的发生。近年来，许多学者都对经后路伤椎内固定进行了有益的尝试，有研究［6－9］发现该手术方式可提高术后脊柱的生物力学稳定性，对骨折椎体具有很好的维持和保护作用，并且能减少伤椎高度的丢失［10－13］。本研究资料中，48例胸腰椎骨折患者采取经后路伤椎椎弓根钉固定治疗，结果显示术后3个月及术后1年的伤椎椎体压缩率均较术前明显减小（P＜0.05）；术后3个月及术后1年的Cobb角均较术前明显缩小（P＜0.05）。复查X线片显示所有骨折均获得良好复位，内固定均无松动或断裂，无脊柱后凸畸形发生，神经功能均有1～3级恢复，椎体高度无明显丢失。可见经伤椎行椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折临床效果肯定。

采用该手术方式，不仅需要术者有娴熟的手术技巧，还应认真选择病例，严格把握手术适应证，如病例必须符合上下两侧椎弓根完整且椎体粉碎程度相对较轻，伤椎也应有一侧或双侧终板保持完整。此外，术前应根据X线片或CT扫描结果确定进钉的位置及角度，进钉时避开骨折部位，螺钉长度宜较正常椎体略短，保证伤椎内的钉道完整及骨质完整，才能确保内固定的成功［14－15］。综上所述，经后路伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折具有固定可靠，复位效果好，能有效预防脊柱畸形，促进神经功能恢复的优点。

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