全胃切除术后早期肠内外营养的临床研究

王晨光，傅芬兰，张鹏程，刘巧云

(本文编辑:黄攸生; 英文编辑:王建东)

肠内营养(EN)和肠外营养(TPN)作为一种重要的临床营养支持方法，已广泛应用于临床。全胃切除术后机体以分解代谢为主，处于高代谢状态，围术期充分的营养支持包括给予足够的热能、蛋白质、电解质和维生素等，是减少术后并发症、恢复机体功能的主要手段。本研究选择因胃癌接受全胃切除术病例48例，随机分为EN组与TPN组，探讨其临床意义，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年3月-2011年11月因胃癌行全胃切除术48例，男36例，女12例，年龄46～76(52.5±7.3)岁。随机分为TPN组与EN组，每组24例，两组患者在性别、年龄、胃癌病理分期等方面无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 手术方法 全部病例均行全胃切除，消化道重建应用一次性吻合器行食管-空肠Roux-en-Y重建。

1.3 营养支持

1.3.1 EN组 通过鼻空肠营养管给予肠内营养液，术中将空肠营养管置入空肠-空肠吻合口远侧20 cm处，术后24 h内经管滴注温生理盐水200～500 ml，确定患者无腹泻、腹胀、恶心及呕吐等，24 h后开始缓慢滴注肠内营养液，逐步过渡到全量(约6280 kJ/d)。营养液温度控制在38℃左右，通过营养泵以50 ml/h匀速滴注1000～1500 L，持续7 d，保持能量摄入 105～126 kJ/(kg·d)，氮量为0.2 g/(kg·d)，非蛋白质热量与氮之比为150∶1，补充水分、电解质、维生素和微量元素。静脉应用丙氨酰谷氨酰胺(1.5～2.0 ml/kg)。肠功能恢复后经口少量饮水。滴注至第7天结束。

1.3.2 TPN组 术后开始至第7天，每天滴注由生理盐水、复方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂及多种维生素(脂溶性维生素、水溶性维生素)和微量元素配制的三升袋。第1～3天热量为71 kJ/(kg·d)，氮量为0.13g/(kg·d)；第4～7天热量为104 kJ/(kg·d)，氮量为0.19 g/(kg·d)。静脉应用丙氨酰谷氨酰胺1.5～2.0 ml/(kg·d)。

1.3.3 临床观察及监测指标 ①临床指标：每日监测生命体征及肛门排气情况；术后并发症情况(伤口感染、肺部感染、吻合口瘘等)；住院时间。②营养指标：术后第3、14天血检总蛋白、白蛋白、转铁蛋白的变化情况。③免疫指标：术后7 d检测CD4+T细胞、CD8+T细胞、NK细胞、IgM、IgG等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，数据以均数±标准差()表示，计量资料采用单因素方差分析，样本率的比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后临床症状及并发症比较 两组患者术后生命体征均较平稳，肝、肾功能在正常范围，EN组和TPN组各有6例及3例出现腹胀、水样腹泻，大便常规检查排除肠道感染，应用双歧三联活菌治疗后缓解。两组患者无手术死亡。EN组与TPN组比较术后肛门排气时间早、住院时间短及并发症发生率低(P ＜0.05)，见表2。

2.2 营养指标 术后3 d两组患者总蛋白、白蛋白、转铁蛋白均较术前明显下降，但TPN组下降更大(P＜0.05)。术后14 d时，EN组的总蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平明显高于TPN组(P＜0.05)。见表3。

表2 两组术后肛门排气、并发症及平均住院时间比较

表3 手术前后两组血清蛋白的变化(，g/L)

表3 手术前后两组血清蛋白的变化(，g/L)

注：与TPN组比较，*P＜0.05

2.3 免疫指标 术前两组各项指标之间无明显差异。术后第7天两组CD4+T细胞、NK细胞、IgM、IgG均明显升高，EN组与TPN组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。CD8+T细胞也较术前显著升高，但两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组CD4+T细胞、CD8+T细胞、NK细胞、IgM、IgG比较

3 讨论

3.1 全胃切除术后早期肠内营养的意义 胃癌患者由于长期消耗，手术前即存在不同程度的营养不良，术后由于精神紧张、手术刺激等因素使患者处于应激、高代谢状态，加上全胃切除后，消化道失去正常的解剖结构和生理功能及术后较长时间禁食，无疑会进一步加重患者营养不良。因此营养支持对胃癌患者术后的恢复、预后及改善患者生活质量有重要意义。目前，对手术后患者进行营养支持已成为外科医生共识。但对于营养支持的途径及方法仍有不同意见。常用的营养支持的方法分为TPN和EN。近年来相对于TPN而言，EN的应用增长幅度更大［1］。全胃切除术后应用经鼻空肠营养管是目前EN的主要途径，EN具有保护胃肠黏膜屏障、增加门静脉系统血液循环、促进肠道激素分泌、提高肝脏对营养物质的耐受性和廉价、符合生理的优点［2-3］。EN是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。术后早期EN可显著降低患者血浆内毒素，缩短炎性反应的持续时间，降低多器官衰竭的发生率等［4］。

3.2 肠内营养在全胃术后应用的重要性 胃癌患者消化吸收功能异常营养物质摄入减少，手术的创伤和胃肠道结构功能的改变，也加重这种营养不良和免疫抑制状态［5-6］。本研究中，术后3 d、14 d EN组和TPN营养组的总蛋白、白蛋白、铁蛋白及术后7 d的两组CD4+T细胞、NK细胞、IgM、IgG比较，均有显著性差异。表明从纠正营养失调角度来看，EN组，在恢复血浆蛋白水平、免疫功能方面较TPN组更有优势。EN组术后感染性并发症少于TPN组，可能与EN维护肠屏障功能及预防肠源性感染有关。近年来，肠屏障功能已成为外科领域的热点研究之一，人体80%免疫球蛋白来源于肠道，而且至少50%的淋巴细胞分布在肠道［7］。另外，胃肠道是营养物质消化、吸收的最好途径，EN符合生理状态，能维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性。据报道，较长时间的肠道饥饿会引起肠道正常菌群分布失调和局部氨基酸代谢障碍，从而损害了黏膜结构及降低了黏膜功能［8］。本研究的EN组患者术后肠道功能恢复时间和平均住院时间均低于TPN组，提示早期经肠内营养能促进患者的肠功能恢复，可能与促进肠蠕动和增加肠道血流有关。

3.3 谷氨酰胺是肠内外营养素中很重要的环节体外试验发现，谷氨酰胺可通过提高淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的功能来增加机体的免疫功能。提高肌肉和血液中谷氨酰胺水平，改善应激状态下的免疫功能抑制。谷氨酰胺是肠黏膜的主要能源物质，也是嘌呤和蛋白质合成的氮源供体，提供DNA复制和细胞分裂所需的能量和核苷酸碱基［9］。谷氨酰胺营养支持，对于保护肠黏膜屏障功能，预防细菌和毒素移位起着非常重要的作用。全胃切除术后，患者的肠道通透性的增加将促使肠道毒素的吸收增加，补充谷氨酰胺可以减轻胃肠道通透性的异常。与其他快速增殖的细胞一样，免疫细胞也要利用大量的谷氨酰胺，谷氨酰胺亦用于细胞核酸的合成，保护肠道的完整性和促进免疫系统功能的恢复，谷氨酰胺可以加快患者的恢复和在改善患者预后方面起重要的作用［10-11］。

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