手术治疗肱骨近端骨折38例临床分析

杨 涛， 高全有， 张晓瑞， 杨文学， 蔺 啸

(陕西省榆林市星元医院骨科， 陕西 榆林 719000)

肱骨近端骨折在临床上并不少见，在全身骨折中，发生率约4%-5%。手术治疗的目的是使移位的肱骨近端骨折达到良好的对位对线，在牢固的固定下进行功能锻炼，从而最大程度地恢复肩关节功能。由于骨折类型复杂多样，对其手术方案也不统一[1]。今我院对38例肱骨近端骨折患者，结合患者的具体情况采用不同的手术方法治疗，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组38例，男24例，女14例，年龄33-75岁，平均54.5岁。所有患者均行肩关节正位、穿胸位X线检查。且均为入院前2周内发生的新鲜骨折。按Neer分类:二部分骨折23例;三部分骨折10例;四部分骨折5例。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1 手术方法:①闭合复位克氏针内固定:患者取仰卧位，采用臂丛麻醉，在C形臂透视下进行。②有限切开复位三叶草钢板内固定和切开复位肱骨近端锁定钢板固定:仰卧位下，行臂丛麻醉，经皮手法复位后，将患肢处于内旋位，在患肩的前内侧作直切口，经三角肌和胸大肌的间隙暴露肱骨近端，注意保护头静脉及三角肌纤维，以肱二头肌键为标志，复位骨折，使其恢复解剖形态，将钢板置于肱骨近端二头肌腱沟外侧，大结节水平下方。注意钢板的放置位置，不可放置偏内及偏高。③人工肱骨头置换:仰卧位全身麻醉下，入路与钢板内固定相同，使大小结节以及附着软组织恢复完整，假体的后倾角选择在30度与40度之间，注意假体的插入深度，必要时可以采取植骨，术后负压吸引，具体见表1。

表1 38例患者的骨折分类及手术治疗方案 (n)

1.2.2 术后处理:术后第2天在颈吊带保护下行肩关节的康复锻炼，进行主动和被动运动。于术后的48-72h内可将负压引流管拔除。待软组织愈合后，根据骨折愈合情况及病人主诉，可逐渐加大活动范围，但应以无痛为原则。如果伴有骨质疏松或其它疾病，功能锻炼可相应延缓。

1.3 疗效评定标准:参照美国Michael Reese医疗中心的评分标准进行功能评估[2]:优(80-100分)，良(70-80分)，可(60-70分)，差(59分以下)。

2 结果

术后对所有患者进行随访5-40个月，平均20.1月。伤口均I期愈合。所有患者骨折均愈合，无发生畸形愈合。骨折愈合的时间为6-9周，平均7周。未出现有钢板折断、假体松动等现象。未出现神经，血管损伤等并发症。对患者肩关节功能采用Michael Reese医疗中心评分标准进行评估，结果见表2。

表2 以Neer分类的治疗结果统计 n(%)

3 讨论

肱骨近端骨折属于关节内骨折，在治疗上主要是通过固定骨折断端，修复受损伤的肩关节周围软组织，从而保证盂肱关节、二头肌间沟、肩袖、肩周肌等的功能正常，从而最大程度地恢复肩关节的功能[3]。在分类上，根据骨折是否有移位，以及移位骨块的数量，可以分为一部分、二部分、三部分或四部分骨折[4]。应结合患者的骨折类型，软组织情况，全身情况、经济状况等，制定一套合理的治疗方案。

由于一部分骨折是单纯的外科颈骨折，移位小于1cm，成角小于45度，故属于稳定骨折[5]。目前主张使用外固定保守治疗一段时间后行积极的功能锻炼即可。但对于二部分、三部分及四部分骨折，由于存在明显的骨折移位，属不稳定骨折，故主张采用手术治疗[3]。二部分骨折发生于解剖颈或者外科颈，肱骨头与肱骨端分离，移位大于1cm，或成角畸形大于45度。大多可采用闭合复位克氏针内固定术，其符合微创的要求，手术操作对骨折断端周围的软组织损伤小，故对其血运影响小，骨折愈合速度快，而且肱骨头坏死的机率较低[6]。其具有手术操作简单、时间短、风险小、费用低，以及不影响肩关节的早期功能锻炼。对伴有内科疾病的老年患者，尤其适用。三部分骨折是在二部分骨折的基础上合并有大结节或小结节骨折，对于三部分骨折以及复杂的二部分骨折，则可以使用有限切开复位三叶草钢板内固定，由于是采用有限切开，剥离软组织少，术中肩袖的修补不受限，内固定强度适可，不影响术后早期功能锻炼的要求，有助于肩关节功能康复[7]。四部分骨折是在二部分骨折基础上合并有大结节和小结节同时骨折，对于复杂的三部分骨折及部分四部分骨折，可采用切开复位肱骨近端锁定钢板固定[8]:LPHP属于解剖型接骨板，无需预弯，固定牢靠，软组织剥离少，对肱骨头的血供损伤小，给骨折的愈合提供了一个良好的生物学环境，而且钢板上设有缝合孔，可用于修复损伤肩袖的固定[9]。其钛合金材料具有良好的生物相容性，可有效避免已复位的骨折再移位的可能，且允许术后早期功能锻炼[3]。对于年轻的四部分骨折患者，行肱骨头置换难免会发生松动等中晚期并发症，采用LPHP固定可以取得良好的治疗效果。对于老龄、复杂的四部分骨折，使用钢板难于牢固地固定，且由于愈合时间较长，难免有发生肱骨头坏死的可能[10]。故可采用人工肱骨头置换，其能显著的改善肩关节功能，且不存在有内固定失败的可能。但术前应该对患者的肩关节功能、三角肌功能以及肩袖等软组织情况作充分的评估，使肱骨长度和旋转中心达到解剖重建，防止发生撞击综合征及习惯性脱位等。

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