椎体成形术结合体位复位治疗老年骨质疏松性骨折疗效观察

刘军 刘丽霞 李金龙 李计东

随着随着人民生活水平的提高，人口的平均寿命的延长，老年人的人口比重日益增加，骨质疏松性脊柱骨折在我国老年人群中的发病率呈现逐年上升的趋势，并且已成为降低老年人生活质量的主要原因之一。近年来采用微创技术椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty,PKP）和椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty, PVP）治疗该疾病，由于这些技术具有微创、止痛确切、并发症少等优点已成为治疗老年性骨质疏松性脊柱骨折的主要手段[1]。但PVP 在恢复椎体高度矫正椎体后凸角度方面不太理想。我科自2009 年10 月至2012 年10 月探索应用体位复位结合PVP 技术治疗老年脊柱骨质疏松性椎体骨折，临床疗效满意。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者共43 例，男性14 例，女性29 例。年龄61~85 岁，平均73 岁。单椎体21 例，双椎体16 例，3 椎体5 例，4 椎体1例。累及椎体：T6椎1 个，T7椎1 个，T8椎3 个，T9椎3 个，T10椎2 个，T11椎6 个，T12椎17 个，L1椎20 个，L2椎14 个，L3椎2 个，L4椎2 个，L5椎1 个，共72 椎体。影像学检查均行X 线平片、MRI 及CT 检查，参照胸腰椎骨折的Denis 分型，压缩性骨折65椎，爆裂性骨折7 椎。有65 椎CT 显示椎体后壁完整，有7 椎椎体后壁有损伤；通过MR 检查确认责任椎体，表现为：T1 加权像为长T1 信号（低信号），T2 加权像和脂肪抑制像为长T2 信号（高信号）[2]。由于骨质疏松性脊柱骨折的患者均为老年人，常常存在多种疾病，生理储备能力较低，对手术的耐受能力弱，且采用体位复位结合PVP 技术的手术方法需要俯卧下完成，术后术后易出现各种并发症。手术我们对所有病例一般情况的选择均符合以下条件：⑴老年人无严重心肺功能障碍，心脏射血分数EF≥50%，无明显胸闷、气短症状。⑵若有脑梗塞和或脑出血病史，至少3 个月以上未复发。⑶若有心肌梗塞病史，至少半年未发作。⑷若合并高血压，应用降压药物，术前血压应小于160/100mmHg。⑸若合并糖尿病，空腹血糖需控制与9mmol/L。

1.2 手术方法

⑴患者体位摆放：患者入手术室前半小时行盐酸哌替啶100mg 肌注，入室后取俯卧位于手术台上。上胸部加垫胸枕，双髂前上嵴部加垫髂枕使腹部悬空，并将手术床调整向腹侧成角15°左右。部分患者在摆放好体位后，伤椎有部分复位。⑵确定皮肤穿刺点：行C 型臂X 线机透视确定双侧椎弓根投影的皮肤位置，并做标记。在椎弓根投影的外上方1cm 处作为皮肤进针部位。⑶复位后置入穿刺针：常规消毒铺单，行局部浸润麻醉，1%利多卡因注射皮肤皮下，针尖抵住骨质穿刺部位，重点在此部位及周围注射利多卡因，以取得良好的麻醉效果。双手掌适当用力持续按压病椎部位，使病椎的后凸角度得以部分矫正。术前哌替啶肌注，联合骨质穿刺部位及其周围组织良好的利多卡因局麻阻滞，患者一般是可以耐受的，但切忌暴力按压。穿刺针刺入皮肤后，于右侧椎弓根投影边缘线的“2”点处，左侧椎弓根投影边缘线“10”点处作为骨质进针点。胸椎给予5~10°外展角度，腰椎给予10~15°外展角度，穿刺针一旦进入骨质并固定后，即行C型臂X 线机透视侧位。并根据椎体终板方向确定头尾倾角度，穿刺针刺入椎体的前中1/3 部。术中所用穿刺针为PVP 专用针，穿刺针尖端为斜面（山东冠龙公司）。（4）注入骨水泥：所有病例均采用双侧椎弓根穿刺入路，稀释搅拌骨水泥，待骨水泥进入牙膏期后，逐渐注入。整个操作过程在C 型臂X 线机透视引导下进行。骨水泥注射器为专用的螺旋10ml 注射器。

1.3 注意事项

掌握好骨水泥注入时期，术中观察骨水泥进入牙膏期，已基本成形不再是液态时再注入[3]。C 型臂X 线机透视观察骨水泥椎体内的充盈情况，如发现骨水泥扩散至椎体外时立即停止推入水泥。同时应严密监视防止骨水泥向椎体后缘的扩散，避免骨水泥进入椎管。停止注射后要稍等片刻待骨水泥进一步硬化后再拔除穿刺针，以防止骨水泥在较稀释的状态下进入针道，若椎弓根内壁有破损，则有可能出现骨水泥进入椎管的情况。

1.4 影像学评价

比较术前术后侧位X 线片，测量患者椎体高度和后凸角度的变化。高度的测量以骨折椎体前缘的高度判定。后凸角测量采用椎体后切线夹角测量方法测量，以伤椎上下相邻椎体的后切线夹角测量，夹角的大小可体现脊柱后凸的程度

1.5 临床评价

采用VAS 量表比较术前与术后。VAS 评分：1~10 分，10 分最痛。

1.6 统计学处理

应用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，术前与术后比较用配对 检验，单边检验后凸角、椎体前缘高度、VAS 评分。检验水准=0.05。

2 结果

本组43 例患者72 个病椎均穿刺成功，均采用双侧椎弓根穿刺骨水泥注入，手术时间30~120 分钟，平均每个椎体35 分钟。3 例发生骨水泥外渗至椎体侧方、前方，2 例渗入椎间隙，但均无任何临床症状，无一例渗入椎管。从临床效果分析，本组患者均取得了良好的临床效果，患者术后疼痛均较术前明显改善。本组患者均获得4~24 月的随访，平均随访14 个月，所有患者腰背部疼痛明显缓解，均可自行行走，疗效良好。

2.1 骨折椎体的前缘高度恢复情况

从术前术后X 线片分析，骨折椎体的前缘高度由术前的（13.4±0.6）mm 恢复至术后的（22.4±0.4）mm（p<0.05），手术前后骨折椎体前缘高度的差异具有统计学意义。

2.2 后凸角度的测量

脊柱的后凸角采用椎体后切线夹角测量方法测量，以伤椎上下相邻椎体的后切线夹角测量，夹角的大小可体现脊柱后凸的程度。平均后凸角由术前（19.2±2.3）°改善为术后（15.1±2.1）°（p<0.05），手术前后脊柱后凸角度的差异具有统计学意义。

2.3 手术前后疼痛程度变化

43 例患者的疼痛症状得到明显缓解，采用VAS疼痛评分法，术前平均VAS 评分为（8.3±0.8）分，术后改善为（2.2±0.7）分（p<0.05）。手术前后VAS 疼痛评分比较差异具有统计学意义。

典型病例：患者，女性，64 岁。诊断：骨质疏松症，L1椎体压缩性骨折。a 患者术前腰椎MRI 的T1 加权像表现，可见L1椎体长T1 信号（低信号）表现，椎体高度降低。b 患者术前腰椎MRI 的T2 加权像表现，可见中L1椎体有长T2 信号（高信号）表现，椎体高度降低。c 患者术前的腰椎侧位X 线表现，可见L1椎体骨折，椎体高度明显降低，椎体后凸角度加大。d 患者术后的腰椎侧位X 线表现，可见L1椎体高度较前恢复，后凸角度减少。

3 讨论

对于合并后凸的老年骨质疏松性骨折，有的学者[4]认为非手术治疗存在脊柱畸形和疼痛等远期的并发症，而且远期神经症状的出现与脊柱畸形没有矫正有明确的关系。因此对即使无神经压迫症状的胸腰椎骨折，采取积极地手术治疗也是预防晚期并发症发生的有效方法。但是我们首先要明确恢复椎体高度不是手术的主要目的，解决疼痛、减轻症状才是主要目的。其次，在保证近期疗效的同时，如果椎体楔形变较重，椎体后凸明显，脊柱生理曲度明显改变，且符合以下条件：⑴老年人无严重心肺功能障碍，心脏射血分数EF≥50%，无明显胸闷、气短症状。⑵若有脑梗塞和或脑出血病史，至少3 个月以上未复发。⑶若有心肌梗塞病史，至少半年未发作。⑷若合并高血压，应用降压药物，术前血压应小于160/100mmHg。⑸若合并糖尿病，空腹血糖需控制与9mmol/L。可考虑行手术的方法恢复椎体高度，纠正脊柱后凸畸形以避免远期神经症状的出现及顽固性腰背痛。以往多采用球囊撑开（PKP）的椎体成形技术以纠正后凸畸形。PKP 与结合体位复位的PVP相比，操作相对复杂，椎弓根穿刺的创伤相对较大，费用较高。而结合体位复位的PVP 操作简单且费用较低，费用与PKP 相比相差悬殊。在我国目前的经济条件下，在广大的农村尤其在经济落后的地区，结合体位复位的PVP能更好、更普遍地的开展，节省了相当一部分手术耗材费用，是一种安全、经济的治疗方法。

椎体成形术结合体位复位治疗老年骨质疏松性骨折，通过两个步骤来矫正椎体的后凸角度。一是采用胸部髂部加垫，手术床调整向腹侧成角，使腹部悬空通过重力使骨折椎体复位。二是采用麻醉后手法复位促使骨折椎体复位。应用体位复位的机制是：椎体的压缩骨折主要是骨小梁间隙减小，骨组织体积缩小。于过伸体位下，前纵韧带张力增大、牵张，协助骨折整复，促进压缩椎体高度恢复并使被压缩的骨组织体积增大，加上椎间盘的牵拉作用，使复位均匀，稳定[5]。

手法复位要点：在临床工作中，我们总结出手法复位需注意的几点：对于合并脊柱后柱损伤的不稳定骨折，慎用手法复位，以防引起神经损伤；手法复位之前正确的体位非常重要，要保持腹部悬空，要调整手术床角度；注意复位前的镇痛处理，充分的镇痛可减少患者的痛苦；按压的部位要准确，要按压伤椎部位；复位过程中要用手掌按压伤椎，要做到持续按压，术前哌替啶肌注，联合骨质穿刺部位及其周围组织良好的利多卡因局麻阻滞，患者一般是可以耐受的，但切忌暴力按压。对于合并胸腰背部软组织损伤的患者，手法复位及椎体成形术治疗后，要配合止痛药物治疗及局部理疗的方法，以避免腰背部筋膜炎而致慢性腰痛。

采用椎体成形术结合体位复位治疗老年骨质疏松性骨折，可明显减轻疼痛，早期下地活动，明显提高生活质量，并一定程度上通过增加病变椎体高度，减少了相关椎体的后凸角度。虽有少数病例发生骨水泥渗漏，但无严重并发症的后果。说明椎体成形术结合体位复位治疗老年骨质疏松性骨折是一种微创、疗效确切、经济实用的方法。在保证患者近期临床效果的同时也在一定程度上纠正了椎体的后凸畸形。从理论上讲，由于得到最大限度的椎体高度恢复和后凸角度的改善，更符合人体生物力学的要求，从而对远期效果是一个有力的保证，当然仍需进一步的随访观察。

[1] 李克功，魏志宇，罗京生，等.椎体成形术结成结合体位复位治疗多椎体骨质疏松性骨折疗效分析.中华骨骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2009，2(3)：166-171.

[2] 任虎，申勇，张英泽，等.影响经皮椎体后凸成形术椎体高度恢复的相关因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(1)：47-51.

[3] 王秋根，纪方. 关节损伤现代微创治疗学. 北京：人民军医出版社，240-250.

[4] Denis F,Armstrong GW,Sesrls K,et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit.A comparison between operative and nono-perative treatment[J].Clin Orthop,2004,89:142-149.

[5] 刘冰，付蕊红，楚倩，等.过伸体位下椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折[J].河北医药，2008，30(8)：1182-1183.