铰链式外固定支架联合侧副韧带重建治疗外伤性陈旧性肘关节脱位

刘小源 易成腊 孙云 蒋猛 卢光辉

急性肘关节脱位大多能通过手法复位和石膏固定取得良好的临床效果，但不稳定性肘关节脱位由于对其临床表现认识不足容易造成漏诊和脱位复发，文献报道有15%~30%的漏诊率[1]，导致肘关节功能障碍，影响患者的生活。2005 年6 月~2012 年8月，我们采用掌长肌腱移植重建侧副韧带联合铰链式外固定支架治疗后侧和后外侧外伤性陈旧性肘关节脱位6 例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6 例，其中男4 例，女2 例；平均年龄36.5（20~52）岁；左侧2 例，右侧4 例。患者初次受伤至接受手术时间为30~63 天，平均42 天。损伤机制：坠落伤1 例，车祸伤4 例，运动伤1 例；脱位类型：后脱位3 例，后外侧脱位3 例；合并伤：2 例后脱位合并桡骨小头骨折（MasonⅡ型）和尺骨冠突骨折（Ⅱ型），1 例后外侧脱位合并肱骨外上髁撕脱性骨折；2 例患者合并多发伤，其中1 例合并股骨干、髌骨骨折和脾破裂，1 例合并外伤性颈椎间盘突出和脊髓不完全损伤；4 例患者伤后成功手法复位、石膏固定4 周后不稳定再脱位，1 例多发伤患者因肘关节脱位漏诊而延迟治疗，1 例初次手法复位不成功行石膏固定40 天后再次就诊要求手术治疗，所有手术均由通讯作者亲自完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前常规拍肘关节正侧位X 线片，同时行CT 扫描和三维重建，观察脱位情况、游离骨块及关节间隙的变化，麻醉后试行复位并做内外翻应力试验了解肘关节稳定情况。

1.2.2 手术方法

韧带重建：我们采用肘关节外侧Kocher入路，切口从肘关节外上方5cm开始，沿肱骨外侧髁上髁骨嵴切开深筋膜，远端沿肘后肌和尺侧腕伸肌之间分离。从肱骨远端后外侧面游离肱三头肌和部分伸肌总腱起点，显露肱骨外侧髁和桡骨小头外侧面的关节囊。在桡骨小头下方，从肘肌处分离尺侧伸腕肌，纵行切开关节囊。此时可见肘关节脱位，外侧副韧带复合体撕裂，直视下活动关节发现关节不稳定。先复位肱桡关节，再复位肱尺关节。取自体长约20mm 掌长肌肌腱备用，在尺骨上4.5mm 钻头钻2个孔建立骨隧道，一孔位于旋后肌附着点粗隆结节处，另一孔位于第一孔后方、近侧1cm，用血管钳或小刮匙皮质下贯通此骨隧道。用缝线固定肌腱后穿出骨隧道，两端用血管钳夹住，临时放在肱骨外上髁，通过屈伸肘关节以确定外侧副韧带在肱骨外上髁处的等长点，然后以等长点为顶点建立V形骨隧道，最后肌腱移植物穿过2 个骨隧道，调整好张力后固定以重建外侧副韧带，完成重建后检查肘关节活动范围及稳定性[2]（图1）。

图1 A 桡侧尺副韧带重建示意图；B 切取掌长肌腱；C 肘关节外侧Kocher 入路重建桡侧尺副韧带；D 铰链式外固定架安放

铰链式外固定支架安装：我们采用康斯泰德肘关节铰链式外固定支架，首先确定肘关节旋转轴，肱骨小头的外侧面，外侧副韧带起始处有一隆起，代表肱骨头弯曲的几何中心，也是肘关节屈曲旋转轴的中心位置，沿着此中心植入克氏针，可以沿着滑车的中心为进针标志，同时在C 型臂透视下观察肘关节标准侧位像，寻找肘关节旋转中心。透视下以克氏针准确标志肘关节屈伸旋转轴，肱骨与尺骨侧各两枚外固定支架固定针必须与旋转轴在同一平面且相互平行。在前臂旋前位固定尺骨固定针。仔细检查外固定架安装的准确性，当外支架安装是正确时，肘关节的屈伸活动不会导致骨折的移位或肘关节脱位复发，反之则导致骨折的移位或脱位复发，必要时予以调整[2,3]。通过旋转外固定器的牵引装置将肱骨与尺骨牵开，保持肱骨滑车和尺骨无骨性接触。去除旋转轴导向针，加用固定杆固定肱骨和尺骨固定杆，维持肘关节90°，三天后拆除铰链固定杆进行功能锻炼，6 周拆除外固定器。

1.2.3 术后评估

术后随访中，采用Mayo（Mayo elbow performance score,MEPS）肘关节功能评分评价肘关节功能。该评分法包括4 方面：疼痛（45 分），关节活动范围（20 分），关节稳定性（10 分），日常生活功能（25 分）。评分标准：优≥90；良75~89；可60~74；差<60。

2 结果

6 例患者均获随访，平均随访10.2 个月（6~18 个月），随访资料见表1。本组病例取得了良好的临床结果，所有患者均无肘关节不稳症状，5 例患者完全无痛；1 例患者偶尔疼痛。屈伸运动幅度改善至118.5°。平均Mayo 肘关节功能评分86，其中优2例，良3，可1 例，其中1 例出现轻微的异位骨化，屈伸活动为86°，其中伸肘受限约10°。1 例出现针道感染，无神经损伤病例（典型病例见图2）。

图2 患者，男，43 岁，A 肘关节后外侧脱位手法复位失败2 月X 光片；B 三维重建见脱位；C 韧带修复外固定支架固定术后3 天X 光片；D 术后6 月拔除外固定后X 光片；E 术后6 月肘关节屈伸和内外旋情况

表1.6 例肘关节不稳患者随访结果

3 讨论

陈旧性肘关节脱位比较少见，因为绝大多数患者会在受伤后迅速就诊。陈旧性脱位的发生受社会及家庭经济的影响，也与医生医疗水平密切相关，如漏诊、关节检查、评估的不完善和治疗不当等。

肘关节脱位时内外侧副韧带均被破坏，残留的不稳定通常与外侧副韧带损伤有关。然而，该结论尚未完全得到证实[4]。复发的半脱位和脱位通常发生于小于20 岁或手术时医源性损伤外侧副韧带的肘关节脱位患者[5,6]。O'Driscoll S W 及其同事将“circle of Horii”理论应用于肘关节研究，在损伤模型中肘关节脱位从外侧向内侧分期进展[4]。我们也认为肘关节不稳时损伤的主要为外侧结构[7,8]。患者可能会出现肘关节“滑进滑出”症状，特别是在掌心向上并轻微屈肘时[4,6,9,10]。

在肘关节脱位的急性期，肱尺关节间存在纤维软组织，这会影响闭合复位的效果。Silva 描述了陈旧性肘关节脱位的病理特征，发现了显著缩短的肱三头肌、内外侧副韧带的异位骨化和纤维化的尺神经[11]，这是由于关节囊附近骨膜和前内侧移位的肱骨间血肿的骨化导致。肘关节前侧及背侧均会发生异位骨化，并且需要手术清除以减少非正常连接[12]。在Naidoo 的研究中，23例中有5 例存在需要切除的血肿骨化[13]。血肿骨化通常发生在肘关节脱位后的侧副韧带，但这很少导致关节活动障碍。异位骨化也会在前侧关节囊和肱肌中发生，这会严重损害肘关节屈伸功能。虽然75%的病例都存在某种程度的骨化，但仅5%的病例存在关节功能损害。

大多数文章显示简单肘关节脱位在21 天之后很难通过闭合复位取得满意的效果。如果损伤后3 个月内行开放手术，疗效仍是可接受的，但是6 个月之后效果较差，此时需要行肘关节成形术[11]。然而，对于年轻人来说，肘关节成形术并不是最好的选择。在一组研究对象为81 名陈旧性肘关节脱位患者的文章中，开放手术效果跟其他治疗方法一样甚至更好，即使损伤时间达到一年[14]。因此对于年轻患者，笔者推荐积极手术治疗以保留关节功能，关节成形术仅仅是最后的选择。

外侧副韧带复合体包括桡侧副韧带、外侧尺副韧带、辅助性外侧副韧带，其中LUCL（外侧尺副韧带）是最主要的抵抗后外侧旋转不稳定的结构，需重点修复。在手术中需要注意，韧带重建骨隧道钻孔尽量采用4.5mm 钻头。重建的韧带视作骨架，应尽量拉紧，然后将周围的软组织依次缝合至重建的韧带周围。

肱三头肌的处理方法充满了争议。如果肘关节能屈曲至110°，不需要行三头肌重建；如果肘关节屈曲度小于100°，那么需要考虑行肱三头肌重建术[15]。Mahaisavariya 发现保持肱三头肌完整可以增加肘关节活动度至115°，而肱三头肌松解的患肘活动度只有89°[16]。在肘关节挛缩的患者中，行肱三头肌成形术的肘关节活动度为70°，而未行该手术的肘关节活动度仅为45°。

如果单纯通过骨及软组织的重建不能恢复肘关节的同心圆活动及稳定性，那么可以使用外固定支架辅助治疗。当切除大量异位骨化软组织以治疗陈旧性脱位时，切除的侧副韧带需要重建。同时联合应用铰链式外固定支架有许多优点，它在维持肱尺关节的同心圆活动的同时亦可保护移植物，维持肘关节的稳定性，保证安全的术后功能锻炼，这是改善肘关节功能预后的关键[17]。

目前有许多文献报道了外固定支架在陈旧性肘关节脱位中的应用。Jupiter 等对5 例伤后平均11 周的陈旧性肘关节脱位（无骨折）患者行开放手术和支架外固定[18]。外固定支架平均保留5 周，3 例患者的外侧副韧带起始点被修复。旋前圆肌的起点仍然被保留。术后没有行血肿骨化预防治疗。去除外固定支架后，每天使用自定义螺口矫形器行四次每小时的锻炼，直到肘关节活动度不再增加为止。在为期38 个月的随访当中，平均肘关节活动度为120°，平均Mayo 评分（MEPS）为89 分。所有患者均达到肘关节稳定，但4 例患者影像学检查显示存在轻微的关节病。

除了本文中笔者所报道的6 例患者，一些文献亦报道了侧副韧带重建联合应用铰链式外固定支架在陈旧性肘关节不稳病例中的应用，并取得了良好的临床疗效。McKee[19]对16 例患者使用了该方法，这些患者曾接受的失败治疗包括开放手术、韧带重建、内固定和桡骨头修复术。其中12 例患者预后为好或佳，平均MEPS 评分为84 分（0~100 分）。平均8 周后拆除外固定。Ring[20]报道了13 例肘关节骨折脱位一个月后接受治疗的患者，这些患者治疗前存在肘关节持续半脱位或脱位。术后平均6 周拆除外固定。在为期57 个月的随访中，每位患者恢复了肘关节的稳定性，其中平均MEPS 评分为84 分、肘关节活动度为99°。

应用铰链式外固定支架配合侧副韧带重建治疗外伤性陈旧性肘关节脱位有许多优点，在维持肱尺关节的同心圆稳定活动的同时亦可保护移植物、骨及软组织，这使得患者可在术后早期功能锻炼，减少关节僵硬、纤维化及异位骨化等并发症。本组病例较少，笔者将在今后的临床实践中对该方法进行进一步的完善及总结，以期更好的为患者服务。

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