地佐辛辅助鞍麻应用于PPH手术的体会

马金换 刘文领 李春生

（1江门市五邑中医院麻醉科 广东江门 529000；2江门市五邑中医院肛肠外科）

鞍麻是PPH术常用的麻醉方式。麻醉穿刺时患者常觉疼痛，有部分患者甚至不能很好地配合麻醉医生的操作，有时会影响麻醉效果。在行PPH手术时当收紧荷包缝合线时、牵拉黏膜、收紧吻合器及击发过程中常伴有肠道牵拉痛现象。轻者表现为下腹疼痛、恶心、烦躁；严重者会出现心率急速下降、血压下降，甚至出现神经源性休克。为克服以上不良反应，我们应用地佐辛辅助鞍麻，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者100例，ASAI－II级，随机分为A、B两组，每组50例，年龄30～70岁，平均52岁，术前ECG检查无特殊。无明显心血管疾病。

1.2 麻醉操作 患者入室后接心电监测。A组为单纯鞍麻组，取侧卧位，在腰3～4椎间隙予1%利多卡因局麻后行腰穿，成功后予0.5%罗哌卡因10 mg，操作完毕取截石位手术，B组为地佐辛辅助鞍麻组，予地佐辛10mg静注15min后才开始鞍麻，同A组的操作。

1.3 观察项目 穿刺疼痛、呼吸抑制、内脏牵拉痛、迷走反射。穿刺疼痛评分用语言测定评分（VRS）法，通过患者主诉分为：无痛、轻痛、较痛。记录较痛患者的例数。呼吸频率低于12次／min，SPO2＜92%为呼吸抑制。心率突然下降超过20次／min或心率＜50次／min，并伴有血压下降定义为迷走反射。

1.4 结果 见表1。

表1 两组患者不良反应对比

表1显示，仅注射局麻药行腰穿操作100%患者自觉疼痛，在以往患者只能默默忍受，而术中的内脏牵拉痛达70%，迷走反射达30%，直接影响患者的安全性和舒适度。

2 讨 论

行PPH术常在鞍麻下完成，鞍麻阻滞区域为骶2～4，由于不能阻断胸腰段脊髓发出的交感神经以及进入中枢延髓的迷走神经，常常会引起PPH术产生肠道牵拉反射。有报道肠道牵拉常会引起迷走反射，严重者可引起心率急促下降、血压下降、甚至出现神经源性休克，危及生命［1］。

地佐辛是苯吗啡类衍生物，兼具阿片类激动剂（R受体）和拮抗剂（U受体），镇痛效能相当于吗啡，10mg地佐辛相当于0.2mg芬太尼的镇痛效能。有研究表明地佐辛静脉应用，患者恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡、呼吸抑制等副作用发生率明显低于芬太尼［2］。10mg地佐辛静注患者能保持清醒，并能很好地配合麻醉和手术。

PPH术需在直肠下段、齿状线上4～5cm处的黏膜下层行荷包缝合，并牵拉此段黏膜进吻合器中［3］。在牵拉黏膜，收紧吻合器时可以引起明显的内脏神经反射。肛门周围的皮肤黏膜主要由骶2～4发出的神经支配，鞍麻可以满足鞍区手术的需要。但直肠和结肠受交感和迷走神经的双重支配，交感神经由胸腰段脊髓侧柱发出，伴随相应的脊神经下行，分布到直肠和结肠的肌层及黏膜；降结肠、直肠的副交感神经受骶2～4支配，但结肠左曲以上副交感神经却直接进入中枢延髓，受延髓支配。鞍麻仅能阻滞骶2～4区域，却不能阻滞胸腰段脊髓发出的交感神经以及进入中枢延髓的迷走神经，这是行PPH手术产生的肠道牵拉反射的主要原因［4］。牵拉肠道交感神经后患者表现为明显的腹痛，而牵拉迷走神经可表现为心率、血压下降、恶心、呕吐等症状。

地佐辛辅助鞍麻行PPH手术，与单纯鞍麻相比，前者能保证手术的安全与舒适，两组手术均能在清醒状态下完成，未见呼吸抑制。地佐辛10mg能有效减轻腰穿操作疼痛以及手术内脏牵拉痛和降低迷走反射。

不良反应处理方法 如患者出现迷走反射，当心率低于50次／min、血压低于12／8kPa或低于基础值的30%，给患者注射抗胆碱药和（或）升压药，如阿托品和麻黄碱；如有牵拉痛，静注地佐辛10mg或芬太尼0.1mg；如有呼吸抑制，给予面罩吸氧。

［1］ 司徒光伟，钱群.PPH手术中严重的迷走神经反射70例分析［J］.结直肠肛门外科，2006，12（1）：46－47.

［2］ 岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较［J］.中国疼痛杂志，2010，16（4）：255－266.

［3］ 傅传刚.吻合器环形痔切除术［J］.中国实用外科杂志，2001，11（21）：653－655.

［4］ 姚泰主编.生理学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：439－443.