联合检测cTnT和NT－proBNP在危重病患者预后中的应用价值

胡善友，康文惠，王飞，任广胜，林兆奋

（1.上海交通大学医学院附属仁济嘉定分院上海市嘉定区中心医院急诊科，上海 201800；2.第二军医大学附属长征医院急救科，上海 200003）

危重病患者的病死率仍很高，危重病患者的心肌损伤发生率可达15%～20%，而发生心肌损伤患者病死率高达40%［1］。在临床诊疗过程中对危重病患者病情进行准确的判断，预测患者的死亡风险以及高效、准确地采取干预性措施，有助于提高抢救成功率，减少病死率。肌钙蛋白T（cTnT）和N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）是近年来提出的心脏标志物，能早期客观地反映心脏的病理变化及预后［2］，同时在评价危重病患者的预后中也发挥重要作用。本研究旨在通过联合检测cTnT和NT－proBNP探讨其在危重病预后中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年3月～2012年6月收住本院ICU的130例患者，其中男性74例，女性56例，平均年龄（72.19±14.21）岁。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例、脑血管病27例、冠心病和心力衰竭14例、重症肺炎22例、间质性肺炎2例、脓毒血症16例、糖尿病酮症酸中毒1例、慢性肾功能不全4例、上消化道大出血2例、十二指肠溃疡穿孔1例、有机磷中毒3例、万灵中毒1例、淋巴瘤伴呼衰1例、重症肌无力伴呼衰1例、脑炎1例、酒精中毒1例和其他急危重病5例。

1.2 入选和排除标准

入选标准：APACHEⅡ评分值≥16分的危重病患者。排除标准：急性心肌梗死、心肺复苏术后、电除颤和心脏手术后患者。

1.3 研究方法

所有患者入院后给予心电监护、血压、血氧饱和度和血气分析检测，进行急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ），并在入院24h内采用免疫层析法检测cTnT和NT－proBNP。cTnT试验盒由美国Roche公 司 提 供，NT－proBNP 试 验 盒 由Princeton BioMeditech Corp提供。实验数据标准cTnT＜0.10μg／mL为阴性，cTnT≥0.10μg／mL为阳性；NT－proBNP＞125pg／mL 为阳性（＜75岁），NT－proBNP＞450pg／mL为阳性（≥75岁）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分率表示，并进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分组与cTnT、NT－proBNP检测结果比较

APACHEⅡ＜25分与APACHEⅡ≥25分两组［3］之间cTnT 阳性率（P＜0.01）及 NT－proBNP阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表1）。

表1 APACHEⅡ评分组与cTnT及NT－proBNP检测结果比较

2.2 有多器官功能不全综合征（MODS）组与无MODS组cTnT及NT－proBNP检测结果比较

两组之间cTnT阳性率（P＜0.01）及 NT－proBNP阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组cTnT及NT－proBNP检测结果比较

2.3 死亡组与存活组cTnT及NT－proBNP检测结果比较

两组之间cTnT阳性率（P＜0.01）及 NT－proBNP阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组cTnT及NT－proBNP检测结果比较

2.4 cTnT和NT－proBNP双阳性组与cTnT和NT－proBNP单阳性组病死率的比较

cTnT和NT－proBNP双阳性组与cTnT和NT－proBNP单阳性组之间病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表4）。

表4 cTnT和NT－proBNP双阳性组与cTnT和NT－proBNP单阳性组患者病死率的比较

3 讨论

在综合性重症监护病房（ICU）中，尽管有许多先进的诊疗技术及监护设备，但危重病患者病死率仍较高，对危重病患者病情的危重程度及预后进行评估，是ICU医生每日面对的重要工作之一。危重病合并心肌损伤较隐匿，通过常规心电图和超声心动图诊断敏感率低，常被临床忽视，但当这种心肌损伤发展为严重心功能障碍或心衰时，临床采取措施已晚，大大增加危重病患者的病死率。

cTnT是横纹肌上的结构蛋白，只存在于心肌细胞中，当心肌缺血受损时，游离型cTnT就迅速透过细胞膜释放入血且具有很高敏感性，所以cTnT的早期阳性率较高，并能检出微小心肌损伤。当持续性损伤或不可逆损伤时，引起结合型cTnT的降解或释放，使cTnT在血中升高持续时间长，为临床提供了一个较宽的诊断时间窗。近年来研究发现，在非冠状动脉综合症危重病中也有cTnT升高，许多学者认为与危重病合并心肌损伤密切相关。顾伟等［4］认为cTnT升高在危重病患者中并发心肌损伤和功能失调的发生率很高，特别是许多心电图正常的隐匿性心肌损伤。本研究与国外文献报道［5］相似，APACHEⅡ＜25与 APACHEⅡ≥25两组cTnT阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；有MODS组与无MODS组间cTnT阳性率比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；存活组与死亡组cTnT阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明cTnT检测对危重病患者的病情严重程度及预后有重要的预测价值。

1988年Sudoh等［6］在猪脑中分离出了一种多肽类物质，并将其命名为脑利钠肽（BNP），但随后不久研究发现BNP主要由心室分泌而非大脑。当各种原因致心肌受到牵张或室壁压力增大时，心肌内储存的BNP即被释放出来，并很快分解为无活性的NT－proBNP。Ishii等［7］报道，NT－proBNP 检测可以有效评价心衰患者的预后，是心衰患者出院后死亡或心血管再住院的强有力预测指标。同时对多种心血管疾病（急性心肌梗死、高血压、肺栓塞、肺源性心脏病和心律失常）的诊断、危险分层以及预后评估具有重要意义［8］。本研究对45例危重病患者NT－proBNP检测，结果显示：APACHEⅡ＜25与APACHEⅡ≥25两组NT－proBNP阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；有 MODS组与无MODS组间NT－proBNP阳性率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；存活组与死亡组两组 NT－proBNP阳性率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明NT－proBNP检测可有效判断危重病患者的病情危重程度及对预后的判断。

本研究还发现，cTnT和NT－proBNP双阳性与cTnT和NT－proBNP单阳性组病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示危重病患者进行cTnT和NT－proBNP检测时，两者均阳性的患者病情更加严重且病死率更高，联合检测cTnT和NT－proBNP可更有效地预测危重病患者的预后。目前国内外研究表明，联合检测cTnT和NT－proBNP可以进一步加强预测心力衰竭预后方面的准确性。如Mayo Clinic为期2年的前瞻性研究［9］发现，BNP和cTnT的升高都会使心衰患者发生死亡、心脏移植或入院等心脏事件的风险加大，而联合使用BNP和cTnT的风险比（hazard ratio，HR）为8.58，比单独使用BNP（HR＝5.09，P＜0.001）或cTnT（HR＝5.09，P＜0.001）预测的准确性更高。虽然Daniels等［10］报道，健康老年人探测到cTnT或NT－proBNP水平升高，则死亡风险随之增加。这些cTnT和NT－proBNP同时升高存在更高风险，且所增加的风险持续存在多年。国内李振华等［11］报道，重症脓毒症及脓毒症休克时部分患者可发生心脏损伤，出现心脏损伤后可使患者的预后更加不良。脓毒症休克患者心脏损伤的发生率更高，病死率也更高。监测BNP和TnT（尤其是BNP）在一定程度上反映心脏损伤的程度及预后。

综上所述，危重病患者cTnT或NT－proBNP升高表明病情危重及病死率增加，而联合检测血清cTnT和NT－proBNP可更加有效地判断危重病患者的病情严重程度和评价预后，及早发现高危人群，及时采取针对措施，降低危重病患者的并发症和病死率，提高危重病患者的抢救成功率。

［1］Guest TM，Ramanathan AV，Tuteur PG，et al.Myocardial injury in critically ill patients［J］.JAMA：The Journal of the American Medical Association，1995，273（24）：1945－1949.

［2］Galvani M，Ottani F，Oltrona L，et al.N－terminal pro－brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes［J］.Circulation，2004，110（2）：128－134.

［3］万献尧，马晓春.实用危重症医学［M］.北京：人民军区出版社，2008：139.

［4］顾伟，李春盛，潘世芬，等.危重病患者心肌肌钙蛋白I测定的临床意义［J］.中国急救医学，2004，24（11）：784－786.

［5］Arlati S，Brenna S，Prencipe L，et al.Myocardial necrosis in ICU patients with acute non－cardiac disease：aprospective study［J］.Intensive Care Medicine，2000，26（1）：31－37.

［6］Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain［J］.Nature，1988，322（6159）：78－81.

［7］Ishii J，Cui W，Kitagawa F，et al.Prognostic value of combination of cardiac troponin T and B－type natriuretic peptide after initiation of treatment in patients with chronic heart failure［J］.Clinical Chemistry，2003，49（12）：2020－2026.

［8］Chen HH，Burnett JC.Natriuretic peptides in pathophysiogy of congestive heart failure［J］.Curr Cardiol Rep，2000，2（2）：198－205.

［9］Miller WL， Hartman KA，Burritt MF，et al.Serial biomarker measurements in ambulatory patients with chronic heart failure：the importance of change over time［J］.Circulation，2007，116（3）：249－257.

［10］Daniels LB，Laughlin GA，Clopton P，et al.Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N－terminal pro－B－type natriuretic peptide predict mortality in older adults：results from the Rancho Bernardo Study［J］.Journal of the American College of Cardiology，2008，52（6）：450－459.

［11］李振华，董磊，王国兴，等.脑利钠肽，肌钙蛋白T和I监测对重症脓毒症和脓毒症休克预后的意义［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（9）：1016－1021.