食管癌术后精神障碍的原因分析及护理对策

段伟晓，普海英，郝群

（宜宾市第一人民医院胸外科，宜宾 644000）

术后精神障碍指术前患者精神状况正常，术后大脑功能紊乱而引起认知、情感、行为和意志等方面的活动障碍。常见的精神症状有躁狂、幻觉、多语、抑郁及认知功能下降等。外科手术是治疗食管癌的重要手段，但一般创伤大，手术时间长，术后易发生精神障碍。2009年1月～2012年7月我院胸外科食管癌手术患者共发生术后精神障碍23例，经过精心治疗和细心护理，均痊愈出院，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共23例，男16例，女7例，年龄42～78岁，平均年龄65.6岁。术前伴有高血压7例，心脏病5例，糖尿病4例，脑血管病史1例。6例有长期饮酒史（饮酒10年以上，平均250～500g／d）。上段食管癌5例，中段11例，下段7例。术前患者意识清楚，配合治疗，无类似精神障碍史。术中均为全身麻醉，手术时间2.5～5.4h，平均3.6h。术中出血150～800mL，平均260mL。诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD－3）。

1.2 方法

1.2.1 原因分析 根据术后精神障碍可能的发病原因，如性别、年龄、性格特征、身体基础情况、手术因素、药物因素、内环境状况、心理及环境因素等进行分析。将上述因素进行量化，以中重程度的指标变化作为影响因素。比如年龄因素限定为＞70岁，基础疾病因素包括如心功能II级以上，高血压＞2级，随机血糖≥11.2mmol／L等，手术因素包括手术时间超过4h或失血量600mL，或出现肺部感染、吻合口漏等等，内环境因素包括血清白蛋白＜25 g／L，血钠＜130mmol／L，或血钾＜3.0mmol／L等，性格和心理因素以有明显的性格内向、焦虑急躁等特征判别，药物因素以及环境因素则以去除这些因素后患者病情明显好转为间接证据。

1.2.2 护理措施 首先对入院患者进行心理评估，做好患者围手术期的心理护理。术后密切观察患者的意识和生命体征，维护重要脏器的功能和内环境的平衡，预防并发症的发生。对于发生精神障碍的患者，分析其发病原因，针对不同的类型进行个体化处理，重点是理解和关心患者，缓解患者及家属的焦虑情绪，兴奋型患者可辅助镇静药物，抑制型患者主要采取安慰和交流的心理方法，多数不需用药，严重者可给予抗抑郁药物。

2 结果

2.1 临床结果

发病时间多在术后0.5～4d，最长术后7d，平均2.4d，持续1～4d，平均2.7d。具体以躁狂为主要表现者11例，多语5例，幻觉4例，抑郁2例，认知能力下降1例。其中3例躁狂明显，动作激烈，有强行拔除导管的行为，极不配合治疗。

2.2 病例相关因素分析

本组病例中与年龄相关7例，性格心理因素相关3例，基础疾病相关9例，手术因素相关5例，内环境因素相关8例，药物因素相关6例，环境因素相关3例。分析共有相关因素41例次，平均每位患者有1.78个发病相关因素。

2.3 转归及随访

发生术后精神障碍的治疗重点在于护理。经过精心护理和治疗，本组患者症状最终完全消失，随访1～3个月未再发作。

3 讨论

3.1 原因分析

术后发生精神障碍，胆碱能通路可能发挥了至关重要的作用［1］。低氧、低血糖状态和药物因素均可干扰影响代谢底物的利用和供应，手术后创伤可导致应激引起的神经内分泌紊乱。

3.1.1 患者性格及心理因素 性格过度内向、胆小或焦虑性格的患者，易发生精神障碍。对癌症的恐惧、病情反复、生活环境及生活方式的改变、睡眠不足、疼痛和不舒适的刺激是诱发精神障碍的主要因素。患者普遍对食管癌认识不足，惧怕手术失败，担心给家人带来经济负担，医护人员由于各种原因不便或未能正确及时向患者讲明病情，反而使患者疑惑，出现错误认识，导致负性应激反应。

3.1.2 年龄及基础疾患因素 年龄越大，手术后精神障碍的发生率越高。老年患者生理机能减退，血流动力学调控能力差，对手术打击的应激反应能力下降［2］，加之老年患者中枢神经系统功能减退，可能出现脑细胞能量代谢障碍，损伤神经细胞。食管癌患者以50岁以上的中老年患者居多，常伴有心脑血管疾病、糖尿病或营养不良等基础疾患，术后易发生血压波动或缺氧，对中枢神经系统造成损害。

3.1.3 缺氧及内环境因素 手术中低温、低血压、大出血、麻醉药物及过度通气等均对中枢神经系统产生影响。手术后的低血容量、水电解质失衡、营养不良、肺部感染、低效性呼吸形态引起的低氧血症等，可造成脑部缺血、缺氧，导致中枢神经系统损害。术后补液不当易发生急性肾功能障碍，引起电解质酸碱失衡、代谢产物潴留等，诱发精神障碍。

3.1.4 手术创伤因素及并发症 食管癌的手术时间相对较长，手术创伤较大，容易造成代谢变化。老年人血流动力学自动调节能力差，术中易发生低灌注现象，微血栓易滞留［3］。围手术期贫血和营养不良、术后肺功能障碍及高血压脑病等，均可引起脑组织缺血、缺氧和水肿，诱发脑功能障碍。

3.1.5 药物因素 静脉麻醉药异丙芬减弱定向力、自控能力和理解力，氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双相选择性效应。另外，某些抗菌素如喹喏酮类、磺胺类药物，心血管系统药物如地高辛、β－受体阻滞剂，组胺H2受体拮抗剂，抗胆碱能药物，非甾体类抗炎药物等，均使手术后发生精神障碍的危险性增加。乙醇、抗胆碱药、抗抑郁药、巴比妥酸盐类和拟交感药物可引起撤药性精神障碍。

3.1.6 环境因素 在医护人员、家属与患者沟通不足的情况下，患者对术后环境的变化没有做好充分的思想准备，加上周围环境的嘈杂声、各种仪器的报警声等都会增加患者的孤独感和恐惧感，导致睡眠紊乱［4］。另外，制动体位、各种留置管道和仪器连线的影响、术后眼镜及助听设备未及时配戴引起的感觉剥夺等，都会给患者带来很大的精神负担，产生心理偏差。

3.2 护理方法

除常规的食管癌围手术期护理外，还采取如下措施。

3.2.1 心理评估及心理护理 术前对患者进行心理评估，对性格内向或焦虑的患者特别指导。患者入院后，主管护士要注意病人的心理变化，适时应用沟通技巧，耐心倾听、适度同情，和病人建立相互信赖的护患关系［5］。手术清醒后，及时鼓励和安慰患者，传递正面信息，启动患者社会支持系统，增加患者的安全感。

3.2.2 密切观察病情变化 手术后应加强巡视病房，注意观察患者的神志意识状态，监测生命体征和出入量［6］，了解术中情况，持续低流量吸氧，纠正低氧血症，保持呼吸道通畅，有计划安排输液，纠正代谢紊乱和水电解质失衡，加强营养支持治疗。

3.2.3 促进病员舒适 将患者安置于整洁、安静、舒适和安全的环境，术后协助患者抬臀、翻身、按摩局部受压部位，鼓励患者主动床上活动。治疗护理做到“四轻”，减轻监护仪及其他机器的噪音，保证患者充足的睡眠［7］。术后常规给予镇痛泵镇静止痛，尽可能减轻术后疼痛。

3.2.4 发作期护理 1）发现患者出现精神症状时应及时报告医师，协助医师邀请精神科医师会诊，排除器质性疾病的可能。及时与患者家属沟通交流，讲明术后精神障碍的暂时性和可逆性，打消家属的焦虑和疑虑情绪。2）分析精神症状与药物是否相关，根据医嘱停药，观察停药后患者的反应。3）兴奋型患者及时使用镇静剂，使患者尽快安静下来。抑郁型患者重点在于多交流、多安慰，给予患者更多的关爱，想办法分散患者的注意力，减轻或消除患者的焦虑情绪。4）经常巡视病房，做好安全防护［8］。对躁狂型患者要采用护栏防护，适当约束四肢。同时做好解释工作，以取得患者家属的配合。

总之，食管癌术后精神障碍的原因是多样复杂的，通常认为与年龄、药物、性格心理因素、手术创伤及并发症、低氧及内环境紊乱、环境因素等有关，是多种因素协同作用的结果。做好围手术期的心理护理，为患者提供一个安静舒适的住院环境，密切观察病情，注意患者的情绪状态和心理变化，预防精神障碍的发生。针对不同类型进行个体化处理，制定有效护理措施，全面促进患者早日康复。

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