电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用

何 伟 马艳凯 李 贤 马云娜

何伟:女，硕士，主治医师

病历质量是反映医院综合管理状况和医疗工作质量的重要指标之一，是医疗质量管理的重要环节［1］，环节质控是提高病历质量的重要方法，传统纸质病历亦采用环节质控，但存在不及时、不全面等缺点。随着医院信息系统的发展，电子病历(CPR)的应用成为数字化医院建设的必然选择，电子病历的环节质控模式是指医院质量控制人员通过信息网络对全院各科室病人从入院生成电子病历直至出院进行全程实时质量检查控制的质控模式［2］，这一模式的应用，提升了环节质控的作用，推动了病历质控工作。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选用我院2012年下半年的纸质环节质控病历与2013年上半年电子环节质控病历为研究对象，我院自2009年3月开始采用电子病历，但病历质控仍以终末质控为主，辅以纸质病历的环节质控，不能发挥电子病历的网络优势，因此2013年1月开始采用系统医院临床信息系统(CIS)对电子运行病历进行网络环节质控。

1.2 方法 统计2012年下半年病历数、纸质病历环节质控病历数，计算人均环节质控病历数及专职环节质控人数;统计2013年上半年病历数、电子病历环节质控病历数，计算人均环节质控病历数。分析比较2012年下半年纸质病历环节质控中的质控点及2013年上半年电子病历环节质控中的质控点。计算比较2012年下半年纸质病历环节质控后及2013年上半年电子病历环节质控后整修时间。

1.3 统计学处理 使用SPSS 11.0 统计软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验，计量资料采用两独立样本的t′检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 电子病历环节质控前后的病历数统计比较(表1)

表1 电子病历环节质控前后6 个月的病历数统计比较

2.2 电子病历环节质控前后质控点的比较(表2)

表2 2012年下半年纸质病历与2013年上半年电子病历环节质控点的比较

表2显示，统计2012年下半年纸质病历环节质控点为20 个，2013年上半年电子病历环节质控点为30个，增加10 个，提高33.3%，而且网络环节质控客观、准确，缺陷点提示直观。

2.3 电子病历环节质控前后所用时间比较(表3)2012年下半年纸质病历环节质控结果落实到纸面，交给各科科主任、护士长，监督临床医护人员完善运行病历，然后写报告送交医务处，过程繁琐，环节质控整个过程需5 d 左右;而2013年上半年运用电子病历网络环节质控，以电子邮件形式发给临床医护人员，运行病历完善后网上核查，环节质控整个过程需2 d 左右。具体见表3。

表3 2012年下半年纸质病历与2013年上半年电子病历环节质控所用时间比较(d，±s)

表3 2012年下半年纸质病历与2013年上半年电子病历环节质控所用时间比较(d，±s)

时间 病历份数 环节质控结果反馈所需时间2012年下半年21234 5 ±0.4 2013年上半年 20804 2 ±0.1 t′1059.6168 P 值值＜0.05

3 讨 论

随着电子病历的应用，病历质控工作有了新发展。资料证实，通过实施电子病历，质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控，这既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的操作性和效率性，体现了时效性［3］。

表1显示，电子病历环节质控较纸质病历环节质控比较:(1)相同时间内环节质控率明显升高，每天人均质控病历数由15 份上升至55 份，质控人员由专职环节质控转变为终末质控，医师兼环节质控，这证明了电子病历环节质控的高效性、节能性及全面性。(2)表2显示，环节质控点由原来20 个增加至30 个，明显提高护理文书的质控效率，提升整个病历的质量，表明电子病历环节质控的全面性，并且电子病历环节质控点电子网络程序监控，更具有病历质控的客观性、规范性。(3)表3显示，电子病历环节质控操作直观、简便，质控周期明显缩短(P ＜0.05)，具有高效性，且对电子病历全程、及时质控，与临床医师及护士通过电子网络平台近距离沟通，加快环节质控效率。体现电子病历环节质控的及时性及互动性。通过以上数据充分说明电子病历环节质控较纸质病历环节质控具有高效性、全面性、规范性、直观性、及时性、互动性等优点，证实了电子病历环节质控对医护文书质量监控的优越性。

总之，电子病历环节质控是发展趋势，值得医疗机构推广，但目前各大医院信息中心硬件建设不能完全满足质控所需要的多系统关联的速度，在软件建设上，特别是开发人员的技术力量还远远滞后于质控的需求，在质量管理体制上如何利用电子病历系统建立科学有效、公平的质控指标体系及考核系统，仍然需要不断完善，才能切实提高电子病历质量，发挥电子病历在质量控制中的作用［4，5］。

［1］ 李红樱，陈 理.网络实时监控电子运行病历质量的效果评价［J］.中国病案，2008，9(8):43-44.

［2］ 骆益民，陈宝安，杨海晶.实施网络实时质控提高电子病历质量［J］.中国卫生质量管理，2008，15(6):95-96.

［3］ 刘 云，谈剑平，冯 源，等.电子病历环节指控点的设置极其在质量控制中的作用研究［J］.中国医院管理，2012，32(1):54-55.

［4］ 陈 敏，曾宇中，王春容.基于医疗信息技术的医疗质量管理研究［J］.中国医院管理，2011，31(2):52-53.

［5］ 汤少梁，王 俊.医院信息系统整体柔性分析［J］.中国医院管理，2011，31(7):47-48.