脑卒中后膝关节疼痛患者的磁共振表现

高正玉，吴继霞，林文龙，朱其秀，李铁山，脱 淼，王 琳

(1青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003;2青岛大学医学院附属医院黄岛分院)

脑卒中后膝关节疼痛影响患者的站立训练，导致步行训练延迟，影响康复进程。因此，明确脑卒中后膝关节疼痛的原因，给予针对性治疗，有利于患者的康复。2011年8月～2012年3月，我院共收治脑卒中患者330例，其中出现膝关节疼痛12例。本研究通过观察脑卒中后膝关节疼痛患者的MRI表现，探讨脑卒中后膝关节疼痛的原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料 脑卒中后膝关节疼痛患者12例，男7例、女5例，年龄(53.3 ±0.6)岁，符合1995 年全国第四届脑血管病会议通过的《脑血管疾病分类》诊断标准;患者意识清楚，均无听力、理解能力障碍，出现膝关节疼痛。其中脑出血5例，脑梗死7例;病灶位于左侧顶叶2例，右侧枕叶1例，脑干2例，左侧颞叶1例，左侧基底节区4例，右侧基底节区2例;受累肢体位于左侧8例、右侧4例，肌力3～4级。患者从发病到出现膝关节疼痛的时间平均为83.8 d。排除发病前膝关节疼痛，膝关节局部存在炎症，有膝关节外伤手术史，膝关节畸形。

1.2 检查方法 患者均行膝关节MRI检查，采用GE公司3.0T MR扫描仪，常规应用膝关节表面线圈。患者取仰卧位，膝关节自然伸直，足尖外旋10°～15°。扫描方法:矢状面采用 SE T1WI序列(TR 300～600 ms，TE 8 ～15 ms)，质子加权压脂像序列(TR 2 000～6 000 ms，TE 8～15 ms);冠状面采用质子加权压脂像序列(TR 2 000～6 000 ms，TE 8～15 ms);横断面采用脂肪预饱和压脂序列(TR 2 000～6 000 ms，TE 60～120 ms)。以上各序列的层厚为4～5 mm，层间隔为0.1～1.0 mm，FOV 180 mm ×180 mm，扫描矩阵为224×256。由2名放射科医师共同阅读患者的膝关节MR图像，共同对其MRI表现进行分析。

2 结果

MRI检查结果显示，患者均存在内侧半月板病变、髌上囊及膝关节腔积液，胫骨平台骨髓水肿8例，前交叉韧带近端水肿8例，外侧半月板前后角异常引号3例，股四头肌肌腱髌上缘处水肿2例。MRI表现为内侧半月板前角内可见条片状压脂像异常高信号影，可见到达半月板边缘(图1A);髌上囊及膝关节腔内可见弧形水样信号(图1B);内侧胫骨平台软骨下可见斑片状长T1压脂像异常高信号(图1C);前交叉韧带上段增粗，纤维束显示不清，压脂像信号增高(图1D);外侧半月板前后角内可见条状高信号影，未及关节面(图1E);股四头肌腱下端可见局部压脂像异常高信号影(图1F)。

图1 MRI检查结果

3 讨论

在脑卒中后膝关节疼痛患者中，异常MRI表现以半月板异常信号发生率最高。半月板损伤的磁共振表现为为二级信号［1］，但半月板二级信号与膝关节疼痛的关系并不明确。半月板损伤的原因为膝关节屈伸活动中，由于中风后患侧肢体感觉受损，特别是本体感觉的减退，合并肌肉力量下降、灵活性减退，导致半月板不能随胫骨平台移动，使其易受股骨髁与胫骨平台的挤压而损伤，此组患者中以内侧半月板损伤多见，与内侧半月板较大、膝关节屈伸活动以内侧为轴线有关。同时由于中风患者踝关节的内翻，使下肢的力线通过膝关节的内侧，亦于半月板损伤有关。有患者均有膝关节积液发生，积液多存积于髌上囊，且以外侧为主，与膝关节外侧软组织较薄弱有关。其原因为膝关节内各种组织损伤，滑膜的炎症渗出，多会出现少量积液，为膝关节损伤的继发性表现。

MRI异常表现中，胫骨近端骨水肿多发生于胫骨平台前侧半，提示胫骨前方骨质为常见的受力点;并且，此现象都发生在患者行站立行走训练之后，与临床观察到的行走过程中膝关节过伸现象有时间上的一致性。分析其原因为膝关节控制无力，膝关节过伸，胫骨与股骨髁的撞击导致骨挫伤，骨髓内压增高，从而引起膝关节疼痛。

交叉韧带损伤都发生于前交叉韧带，表现为股骨端的水肿、增粗、部分纤维撕裂，未见完全性断裂者。其与前交叉韧带的主要作用为限制胫骨前移，而脑卒中后下肢伸肌痉挛，膝关节过伸，导致对前交叉韧带的过度牵拉损伤。2例股四头肌肌腱损伤患者都发生于髌骨上缘止点处，表现为T2的高信号，与股四头肌的痉挛牵拉有关。

外侧半月板异常信号发生率较低，具体机制不清楚，可能与脑卒中后膝关节协调机制障碍，半月板的矛盾运动有关。同一患者往往存在多种膝关节MRI异常表现，提示膝关节疼痛的原因为多个结构损伤所致。

膝关节过伸为脑卒中后见的并发症，发生率高达40% ～68%，是上述MRI膝关节异常表现的主要机制。其发生机制复杂，常见原因包括膝关节囊及韧带的松弛，膝关节控制能力差，股四头肌肌力降低或张力过高，腘绳肌肌力下降，髋关节伸展不够即臀大肌无力，小腿三头肌张力过高，膝关节本体感觉减弱。正常人在站立相中期膝关节呈5°左右的屈曲，以缓冲和吸收身体的能量震荡，稳定身体重心;膝关节过伸展状态可导致膝关节承重反应差，使站立相稳定性下降，身体前倾，步行速度减慢，长期以此方式行走会造成膝关节疼痛、出现关节病变［2］。马蹄内翻足是脑卒中后常见的下肢异常运动模式，足下垂导致摆动相膝关节过伸。Dyer等［3］认为，脑卒中后偏瘫患者股四头肌和腓肠肌之间存在异常神经反射连接通路，与膝关节、踝关节共同过伸活动有关。占飞等［4］认为，脑脑卒中偏瘫患者由于股四头肌张力过高产生的交互抑制效应，以及腘绳肌对运动体位改变的保护性反应较差，并由此产生膝关节屈伸力量不平衡，一般多遗留有膝关节不稳，表现为步行时伴有膝关节过伸。也有观点［5］认为，大脑顶叶、内囊等处病变均引起对侧肢体的本体感觉障碍，导致腘绳肌(屈膝肌)对运动体位改变的保护性反射减弱所引起，表现为步行时伴有膝关节过伸。因此，神经肌肉控制减弱导致的腘绳肌反射性肌张力减退是偏瘫患者膝过伸的重要原因。Paulo等认为，股四头肌的痉挛导致膝关节在步态周期中过早伸展。Higginson等［6］认为，肌肉的力量长度速度特性，在腓肠肌更明显;这种特性减少了马蹄内翻足的表现，从而引起膝关节过伸的表现并不明显。所以，在存在马蹄内翻足的患者中，膝关节过伸的程度可能被低估。患者对运动体位改变的保护性反射减慢，屈伸肌肌力不平衡，协调性差，膝关节运动失去控制而导致步态异常［7，8］。因而在运动中容易出现膝关节面的不当磨损，损害本体感受器，本体感觉信号传输进一步减弱，膝关节功能性不稳进一步加重，又会引起膝关节再损伤，形成反复损伤的恶性循环［9，10］，导致关节疼痛。

对膝关节疼痛应以预防为主，治疗应根据不同的病因，对症处理可用NSAIDS类镇痛药。如存在痉挛，可用解痉药物或神经溶解术，如无力可用夹板保护下训练，矫正异常步态。膝关节腔积液量多者可给予穿刺抽吸，关节腔内注射糖皮质激素治疗有较好的临床效果。

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