超纯透析对维持性血液透析患者炎症状态及营养状况的影响

焦春红，高 丽，周 洁，张 欣，孙 涛

(天津市第二医院，天津300141)

在维持性血液透析(MHD)患者中，慢性炎症状态和营养不良是影响透析患者生活质量和长期存活的重要原因，其中透析器的生物相容性和透析用水的纯度是最重要的影响因素。目前，我国各透析中心透析用水的质量标准大多沿用美国医疗设备促进协会(AAMI)标准，我国还没有相关标准出台。本文旨在探讨提高透析用水纯度对炎症状态及贫血的影响，试图对我国普通透析用水要求提出建议和应用经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年5月～2011年2月选择本院MHD患者52例，排除合并急性或慢性感染、血管炎及自身免疫性疾病等活动性炎症疾病患者。男33 例，女19 例;年龄29 ～72(51.5 ±9.6)岁;透析龄＞1年，透析龄(54.0±35.2)个月。原发病为慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病13例，高血压肾损害12例，IgA肾病2例，慢性肾盂肾炎2例，多囊肾4例，梗阻性肾病1例，其他不明原因3例。所有患者使用FB-130G低通量透析器;每周透析2～3次，每次4 h，血流量为220～250 mL/min，透析液流量为500 mL/min;使用日本DBB-27容量控制血透机。普通肝素或低分子肝素抗凝，并依据2003年慢性肾脏病及透析的临床实践指南(NKF-K/DOQI)要求应用促红细胞生成素(EPO)及静脉铁剂纠正贫血。

1.2 分组方法 本院在2010年前，一直使用一级反渗透设备，所用透析液为河北紫薇山公司提供的碳酸氢盐A、B干粉，现用现配。透析液细菌菌落数＜100 CFU/mL，内毒素 ＜0.25 EU/mL，符合欧洲药典透析液的微生物限值标准。2010年5月血液透析科进行了全面的改建，安置了PW-8系列二级反渗透水处理设备，透析用水循环管路采用无死腔、无盲端环路。所用透析液由符合GMP标准挚信鸿达透析液生产厂家提供A、B透析浓缩液。同时根据需要透析机后又安置了EF-02微粒子过滤器，以获取超纯透析液，透析液细菌菌落数＜0.1 CFU/mL，鲎试验(LAL)法内毒素浓度＜0.03 EU/mL，符合欧洲药典超纯水标准。在保持其他治疗条件不变的前提下，将入选的52例患者，随机分为纯水治疗组、超纯水治疗两组，每组26例，观察治疗3、6个月后相关指标的变化，组间比较进行统计学分析。两组性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。改造前:使用一级反渗透系统，所用透析液为A、B干粉，现用现配。纯水组:改用二级反渗透系统，并使用透析液生产厂家提供的专用A、B透析浓缩液。超纯组:在纯水透析的基础上，每台透析机后再加用EF-02微粒子过滤器，以获取超纯透析液。

1.3 细菌及内毒素的检测 在无菌条件下，于反渗机出口留取反渗水标本10 mL;用无菌注射器于透析机透析液入口处留取透析液标本10 mL，分别置于细菌培养管和无致热源瓶内，进行细菌培养和内毒素定量测定。细菌菌落培养每月1次，内毒素监测每3个月1次。样本的细菌培养采用巯基乙酸培养基及TSA培养基，在20℃和37℃条件下培养5 d并进行菌落计数;内毒素测定采用LAL法进行定量检测。

1.4 检验方法及标本采集 生化指标尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、红细胞比积(Hct)、钙(Ca)、磷(P)均在本院检验科完成，用全自动生化分析仪检测。C-反应蛋白(CRP)测定用免疫透射比浊法，正常参考值＜10 mg/L;β2-微球蛋白(β2-MG)测定采用化学发光法，正常值0.6 ～2.16 μg/mL;全段血甲状旁腺激素(iPTH)采用化学发光法，正常值1.1～7.3 pmo/L。CRP、β2-MG、iPTH外送天津市金域检验研究所完成。标本采集均于透析前抽血留取标本。动静脉内瘘者，于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血留取标本;深静脉置管者，于透析前抽取10 mL血液并丢弃后，再抽血留取标本，避免标本被肝素封管液等稀释。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料数据以¯x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，多组样本均数比较采用单因素方差分析，进一步比较采用Scheffe法检验，计数资料用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 菌落数水平比较 改造前一级反渗水有轻度细菌污染(6.57±5.77)CFU/mL，二级反渗水无细菌生长，组间有显著性差异(P＜0.01);透析液细菌培养结果提示:改造前存在细菌污染(12.57±5.74)CFU/mL，纯水组(0.29 ±0.49)CFU/mL 及超纯组(0±0.00)CFU/mL菌落计数明显减少，与改造前组间比较有统计学差异(P＜0.01);超纯细透析液菌落数计数几乎为零，但与纯水组间比较无统计学差异(P ＞0.05)。

2.2 内毒素水平比较 改造前一级反渗水内毒素水平(0.007 38±0.001 81)EU/mL 明显高于二级反渗水(0.002 57 ±0.001 93)EU/mL(P ＜0.01);改造前自配透析液内毒素水平(0.065 24±0.054 63)EU/mL高于厂家专供透析液(0.021 41±0.026 07)EU/mL 及超纯透析液(0.001 97 ±0.000 93)EU/mL(P＜0.05)，但厂家专供透析液与超纯透析液内毒素水平比较无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 相关指标比较 治疗前两组血BUN、Scr、UA、Ca、P、iPTH、Alb、Hb、Hct、CRP 及 β2-MG 水平差异均无统计学意义(P＞0.05)。纯水组及超纯水组治疗3、6 个月后，血 BUN、Scr、UA、Ca、P、iPTH 及 β2-MG水平与改造前比较，均无统计学差异(P＞0.05)。治疗3 个月后，两组血 Alb、Hb、Hct水平较改造前有明显提高(P＜0.01)，3、6个月组间比较无统计学差异(P＞0.05);治疗6个月后，两组CRP水平降低(P＜0.01)，3、6个月组间比较差异有显著性(P ＜0.01)，见表1。

表1 纯水组及超纯水组治疗3、6个月相关指标比较(¯x±s)

3 讨论

既往认为，在HD过程中，透析液中的细菌及其代谢产物如内毒素不能通过结构完整的透析膜进入人体诱导炎症反应，因而，透析液微生物的污染情况并未引起应有的重视。最近，Weber等［1］研究表明，在透析滤过治疗模式下，细菌内毒素脂多糖(LPS)可以以对流和(或)弥散的方式通过高通量及低通量透析膜。革兰阴性细菌菌体自溶或被裂解时会释放LPS，而且在革兰阴性细菌生长繁殖过程中，内毒素也会不断地从细菌外膜上脱落下来并释放到周围的介质中［2］。内毒素的分子量在10～90万，而其分解体仅为2 000～20 000，因此可部分通过透析膜［3］。目前，我国各血液透析中心透析用水及透析液微生物纯度标准仍然沿用美国AAMI标准和欧洲药典标准，前者要求透析用水菌落数＜200 CFU/mL，内毒素＜2 EU/mL，透析液菌落数＜2 000 CFU/mL，内毒素＜5 EU/mL;后者要求透析用水菌落数＜100 CFU/mL，内毒素 ＜0.25 EU/mL，我国对透析用水及透析液的生物学限值标准尚未规定［4，5］。

本研究检测显示，改造前一级反渗水菌落数及内毒素水平分别为 (6.57 ±5.77)CFU/mL、(0.007 38 ±0.001 81)EU/mL;自配透析液菌落数及内毒素水平分别为(12.57±5.74)CFU/mL、(0.065 24 ±0.054 63)EU/mL，均远远低于 AAMI及欧洲药典标准。改造后使用二级反渗水及厂家专供透析液，其菌落计数、内毒素水平均有明显降低，几乎达超纯透析液标准，与改造前组间比较有显著性差异。欧洲最早开始使用超纯透析液，将超纯透析液定义为:菌落数＜0.1 CFU/mL，内毒素检测不到(检测低限为＜0.03 EU/mL)，没有诱发细胞因子的能力［6］。研究证实［7］，0.5 EU/mL 的内毒素分子即可刺激单核细胞产生促炎症细胞因子，如白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，它们是HD治疗中急或慢性炎症的关键介质。其中，IL-6可促进肝脏产生急时相蛋白CRP，并减少血浆Alb的合成［8］。大量临床观察证实，在透析充分、EPO剂量保证及铁剂充足的情况下，炎症是产生EPO抵抗的重要原因之一［9］。本组研究显示，使用二级反渗透及专供透析液纯水及超纯治疗3个月后，血Alb、Hb、Hct水平明显提高，与改造前对比有显著性差异，表明改进透析用水质量、低蛋白血症及贫血状况明显改善，与文献报道一致。可能原因为某些微量元素或重金属如铝、氯和氯胺等减少，由此引起的血红蛋白合成减低和对EPO抵抗的因素被减除［10］。随着反渗水及透析液纯度的提高，CRP水平逐渐降低，纯水组治疗6个月、超纯组治疗3个月后显示有显著性差异。纯水组、超纯组治疗6个月后，CRP均有进一步减低，3、6个月组间比较均有显著性差异。表明持续使用纯水及超纯水治疗，CRP水平进一步降低，说明CRP水平与透析用水纯度密切相关，与文献报道一致。可能机制为:透析液内毒素水平的减低，降低了促炎症介质的释放，微炎症状态得以改善［11］。进而说明，继续沿用AAMI或欧洲药典标准作为HD透析用水生物学限值标准，并不适合高质量HD的要求，有待进一步修订，同时提示我们普及二级反渗透设备使用的必要性。

本组研究显示，纯水及超纯组分别治疗6个月后，血 BUN、Scr、UA、Ca、P、iPTH、Alb、Hb、Hct、CRP及β2-MG水平，均无显著性差异，表明改进为二级反渗透并使用厂家专供透析液，基本保证高质量透析用水要求，无特殊治疗需要(高通量透析器应用、在线血液透析滤过等)无需加用EF-02微粒子过滤器，以获取超纯透析液。有关透析机后安装超纯过滤器的治疗效果观察文献报道资料不多，有待大样本多中心的临床研究。临床上我们制定透析液微生物限值标准掌握在:透析液菌落计数＜0.1 CFU/mL，内毒素＜0.03 EU/mL;同时一定要重视和加强水处理设备的维护和监测。水处理系统很容易被细菌污染，其中树脂、活性炭、反渗膜及透析液B液都是细菌生长的良好培养基;水的滞留、管路设计有盲端、消毒不够等均可导致透析用水的污染。另外，透析室自行手工配制透析液，也是导致透析液微生物污染的的重要原因［12，13］。有的细菌不产生内毒素，细菌可在管路表面形成生物膜，降低细菌培养阳性率，且能持续污染透析水质，细菌死亡后仍可分解、释放内毒素，带有电荷的内毒素可附着在管路和反渗膜表面难以清除。因此，内毒素检测较细菌菌落计数更具特异性和敏感性，在水质监测中更具重要地位［14］。建议做到以下几点:①尽量应用二级反渗透系统，合理铺设供水及回水管路避免死腔和盲端;②根据当地水质变化，随时调整树脂罐、碳罐的冲洗频率，定期进行反渗膜及供水管路大消毒，防止细菌生物膜的形成;③定期对反渗水、透析液、管路盲端等部位进行细菌及内毒素监测，内毒素的监测更有价值;④最好使用透析液厂家专供的透析液。

慢性炎症反应与透析患者的心血管疾病、营养不良及EPO抵抗有很大关系，而且可能是威胁患者生命的重要因素。进一步提高反渗水和透析液纯度，应用纯水甚至超纯水透析是提高透析质量的基本保证，尤其在高通量透析器普遍应用的情况下。

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