高压氧对颅脑损伤患者认知功能的影响

张文超，孙昭胜，相 毅，杨雪辉，李晓卫，李永谦，陈建超，毛建辉，赵旺淼，张明哲，张万增

(衡水哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

创伤性脑损伤(TBI)是最常见的神经外科疾病之一，且其常常遗留不同程度的认知及运动功能障碍，严重影响了颅脑损伤患者的预后及日常生存质量。认知功能是患者康复结果和转归重要指标之一［1，2］。本文回顾性分析高压氧治疗时间对颅脑损伤患者的长谷川痴呆量表(HDS)、临床痴呆量表(CDR)的影响，探讨不同治疗时间段患者认知功能变化，对其疗效进行评定。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院神经外科2010年12月～2011年10月入院格拉斯哥昏迷评分9～12分中重型颅脑损伤并发认知障碍患者60例。男40例，女20例;年龄20～60岁;致伤原因:车祸伤39例，坠落伤10例，钝器伤6例，其他原因5例;病理分型:脑挫裂伤28例，硬膜下血肿12例，脑内血肿5例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿8例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿7例。其中行血肿清除或开颅减压29例。将病例随机分为高压氧治疗组(30例)和对照组常规治疗(30例)，两组之间患者年龄、CDR评分(评定时)、HDS评分(评定时)、手术例数、病理分型等经统计学处理均无统计学差异(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 治疗方法 在常规保持呼吸道通畅、止血、抗炎、神经营养及对症处理，有手术指征者积极手术治疗(颅内血肿清除术或开颅减压术)等治疗基础上，于第7天，行高压氧治疗，采用我院烟台YC220014型高压氧舱，治疗压力为2.0个绝对大气压(ATA)，空气加压20 min，稳压下戴面罩吸纯氧2次，每次吸氧40 min，中间休息10 min，减压25 min。每日1次，每12次为1个疗程。一般可连续治疗2个疗程，间歇3～5 d行第3疗程，第3疗程结束后间歇3～5 d行第4疗程。气管切开者舱内负压吸痰后，气管套管口封闭式给氧，均连续治疗4个疗程。

1.3 判定标准 改良HDS用于认知障碍的筛查及诊断，从定向力、记忆力、日常知识、计算力、近记忆评定，总分32.5分，≥30分为智能正常，20～29.5分为轻度智能低下，10～19.5分为中度智能低下，＜10分为重度智能低下。CDR用于痴呆严重程度的分级，从记忆力、定向力、判断力+解决问题能力、社会事务、家庭+爱好、个人料理6项能力评定组合成一个总分，结果以0、0.5、1、2、3 分表示，分表判定为正常、可疑、轻、中、重5个等级。以参照家属评述为主，能部分抵消患者的个人因素。疗效判断标准:治愈为临床症状、体征消失，生活基本自理;显效为主要症状或体征消失，生活基本自理;有效为部分症状、体征消失或减轻;无效为症状无改善。

1.4 观察指标 观察高压氧治疗过程中，不同时间点认知障碍改善程度，以及HDS评分中定向力、记忆力、计算力、近期记忆及日常知识各项治疗前后变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件包进行统计分析，计量资料采用¯x±s表示。Sample K-S命令项检验各组数据符合正态分布，两组资料之间采用独立样本t检验，样本构成的计数资料采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 疗效对比 高压氧治疗组治愈20例、显效6例、有效3例、无效1例，有效率96.7%，治愈率66.7%;对照组治愈12例、显效9例、有效6例、无效3例，有效率90%，治愈率40%。高压氧治疗组治愈率及有效率高于对照组(P ＜0.01，P ＜0.05)。

2.2 HDS评分比较 见表1。

2.3 CDR评分比较 见表2。

2.4 HDS评分具体比较 见表3。

3 讨论

高压氧治疗指利用吸入纯氧治疗疾病的方法，近年来已成为脑外伤康复治疗的一个重要手段，受到国内外学者的重视，在临床上已逐渐认可并广泛应用［3］，高压氧治疗对于降低颅脑损伤患者的伤残率、提高生存率、改善生存质量等方面功效显著［4］。通过对微循环研究已证实，高压氧对颅脑外伤的治疗作用，不仅仅是增加了机体氧含量、改善了局部脑组织的缺氧状态、而且对提高微循环血流动力、增加缺血组织血供、改善微血管痉挛和血细胞流变性等方而均有作用［5］。具体机制如下:①高压氧下脑血管收缩、脑血流量减少、脑水肿减轻，0.2 MPa氧压下，脑血流量减少21%，颅内压降低36%，0.3 MPa脑血流量减少25%，颅内压降低40%，高压氧对脑外伤后的脑水肿的防治有明显的疗效。②高压氧可以增加血氧含量，提高氧分压。0.2 MPa氧压下，动脉血氧分压达186.7 kPa，为常压下吸入空气的14倍，随着氧分压的增高，氧的弥散半径也扩大，纠正脑组织缺氧状态。③促进侧支循环的形成，保护病灶周围“缺血半影区”内的神经细胞。④在0.2 MPa氧压下，椎动脉血流增加18%，可增加脑干网状激活系统的血供，提高上行网状系统的兴奋性，有利于觉醒［6］。

表1 高压氧治疗组和对照组HDS比较(分，¯x±s)

表2 高压氧治疗组和对照组CDR评分比较(分，¯x±s)

表3 高压氧治疗组与对照组HDS评分具体比较(分，¯x±s)

本研究60例患者中有4例治疗效果不显著，在治疗期间出现并发症或继发性脑损害，特予分析:入院时合并肺挫伤，治疗期间发展至严重肺部感染，气管切开1例，患者出现谵妄、言语增多，呼吸科会诊诊断为肺性脑病，予以纠酸、改善呼吸功能、抗炎等对症处理，病情缓解。颅脑损伤后综合征的患者，脑组织中往往存在着可变性脑组织缺氧区，这个区域内的脑细胞有相对性缺氧，轻度水肿、变性等表现。受损脑组织氧供不足导致糖的有氧代谢转为无氧代谢。而肺性脑病导致血氧分压降低，加重上述过程，影响患者的认知。颅脑损伤后脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎1例，予以抗炎、腰池引流等对症处理，病情好转。颅内感染可至脑膜及脑皮层血管充血或血栓形成，脑组织水肿，神经元变性［7］。脑外伤后继发性脑积水1例，患者出现进行性痴呆，1例脑室扩张明显，行脑室腹腔分流术。脑外伤后慢性硬膜下血肿1例，患者较前反应迟钝，后行钻孔引流术。其他3例均导致颅压增高，脑组织局部缺血变性或脑室脱髓鞘改变，以上均影响了患者病情转归。另外，本研究发现高压氧对日常知识改善不明显。日常知识属于长时记忆范畴，生理学角度:蛋白质合成增加，突触功能增强及修饰，神经信息影响mRNA或基因表达。记忆内容在巩固的过程中海马起着决定性作用。额叶对记忆功能行动和储存起整合作用，对于新信息的储存颞叶内侧部起着决定性作用［8］。蓝健枫等［9］研究发现，认知障碍与脑损伤部位有关，以额叶、颞叶、顶叶损伤损伤的患者，认知障碍检出率高，小脑及枕叶损伤无明显相关性。个体对阿拉伯数字的加工主要激活了双侧的颞叶区域，而加工言语数字则主要激活了与言语加工有关的左额下回、左外侧裂等部位［10］。van Harskamp 等［11］研究结果表明，患者在加法与乘法任务上也表现出分离特点，说明其数学知识可能以不同形式保存于不同的脑区域。临床工作中，笔者发现TBI患者对自己的年龄、家庭关系及工作等能很快回忆，但对刚刚发生事件不能记起或回忆错误，而日常知识高压氧组改善不明显可能与海马区损伤较少，蛋白质及mRNA或基因影响较小有关等，具体机制仍需进一步研究。

综上所述，高压氧治疗对颅脑损伤后患者的认知障碍有改善作用，虽然高压氧治疗与患者年龄、身体素质、伤情等有关，但至少3个疗程(12 d为1个疗程)，但适当多的高压氧治疗(36 d以上)对认知功能的改善更有效。高压氧治疗对颅脑损伤患者的定向力、记忆力、计算力及近期记忆均有康复作用，其中近期记忆改善最为明显。国内对于高压氧治疗研究越来越多，但由于彼此高压氧治疗时间、氧舱设计及疗程均不完全一致，对患者随访资料有限、伤情及损伤机制不同，尚无统一高压氧治疗颅脑损伤的方案，均以经验治疗为主，仍需大样本、多中心的研究，以求高压氧治疗颅脑损伤最合理的治疗时机及疗程，降低患者费用，提高高压氧疗效。

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［5］刘淑珍，杜学前.高压氧促进脑损伤后持续性植物状态患者认知功能的恢复［J］.中国临床康复，2003，7(22):3140-3141.

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［8］Peter D.Duus'Neurologisch-topische.Diabnostik.Anatomie-Funktion-Klinik［M］.北京:海洋出版社，2009:272-273.

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［10］ Dehaene S，Spelke E，Pinel P，et al.Sources of mathematical thinking:behavioral and brain-imaging evidence ［J］.Science，284(5416):970-974.

［11］van Harskamp NJ，Cipolotti L.Selective impairments for addition，subtraction and multiplication.implications for the organisation of arithmetical facts［J］.Cortex，37(3):363-388.