特发性右室流出道室早患者心率减速力与心率变异性分析

陈舒玲 翁智远 李 贵 陈小明 金铃胆

(福建医科大学附属第一医院心内科心电图室，福建福州 350000)

特发性右室流出道室早是指心脏结构正常，未发现器质性心脏病，同时也排除了其他致心律失常因素(如电解质紊乱等)，发生于右室流出道部位的室性早搏，该类型室早通常预后良好，但是频繁出现的室早可能出现心室功能障碍或恶性室性心律失常，严重者可导致心动过速心肌病或心脏性猝死。近年的研究发现，其发生与自主神经调节功能异常有关。

传统上24小时动态心电图多采用心率变异性指标反映自主神经功能。心率减速力(DC)、心率加速力(AC)和连续心率减速力(DRs)是由德国慕尼黑心脏中心的Georg Schmidt教授等分别于2006年［1］和2012年［2］发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术，与传统方法相比，这项新技术能定量测定迷走与交感神经作用的强度，敏感性与特异性均较高，在检测患者植物神经功能异常方面具有较强的优势。目前国际上包括国内多将该技术用于急性心肌梗死后病人的猝死预警，尚未见有关特发性右室流出道室早患者DC、DRs的研究报道，本研究通过检测右室流出道室早患者的DC、DRs值，同时检测和比较心率变异性的各项指标，分析各指标与右室流出道室早的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续入选2012年5月至2013年5月在我院门诊及住院期间符合下述特发性右室流出道室早诊断标准的患者45例，其中女性28例，男性17例，平均年龄(47.12±13.03)(12～68)岁;选择同期我院健康体检人群中性别、年龄均匹配的正常人45例作为对照，其中女性27例，男性18例，平均年龄(46.93±11.86)(18～64)岁。两组在年龄、性别方面无显著差异(P＞0.05)。

1.2 入选标准

特发性右室流出道室早组入选标准:无器质性心脏病，常规12导联心电图和动态心电图需同时符合以下条件:①室性早搏呈左束支传导阻滞形态，II、III、AVF导联呈大R波，AVR导联呈QS型;②V1导联的R波时限指数(占QRS总时间)＜50%，R波幅度指数(占QRS波总幅度)＜30%;③目测确定窦性心律与室性早搏时各自胸导联移行区位置，并比较两者位置的高低，当室早的移行区位于窦性心律之后时(例如窦性心律时胸前移行导联为V3，室早时转为V4，则判为右室流出道室早;④全天室早负荷(室早总数占全天心搏总数的比例)在15%以内。

正常对照组入选标准:①无胸闷、心悸及其他临床不适症状;②血脂、血糖、肝肾及甲状腺功能、电解质、血压、常规心电图、心脏彩超等检查均正常。

排除标准:①有器质性心脏病者(包括通过询问病史，心脏彩超检查怀疑为致心律失常右室心肌病患者);②非窦性心律患者(如心房颤动，心房扑动等)、二度及二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征;③有其他系统相关疾病(如糖尿病，甲亢等);④1周内服用抗心律失常药物或影响自主神经功能药物者。

入选期间共有45例患者符合上述特发性右室流出道室早入选标准，并最终有28例经电生理检查和射频消融术，明确证实为右室流出道室早。

1.3 研究方法

采用美国DMS公司12导联动态心电图记录器，对受检者行24小时动态心电图检查，记录完成后将数据导入DMS公司动态心电图分析系统，人工去除干扰和伪差，计算机自动分析得出DC、AC、DRs值(包括DR1～DR10)及心率变异性的相关指标包括时域指标:RR总体标准差(SDNN)、24小时每5分钟RR间期平均值的标准差(SDANN)、相邻RR间期差值的均方根值(RMSSD)、相邻RR间期差值＞50 ms的百分数(pNN50);频域指标:低频功率(LF)、高频功率(HF)及两者的比值(LF/HF)。比较上述各指标和右室流出道室早的相关性。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0进行统计学分析，呈正态分布的数据用均数±标准差表示，结果采用t检验。P≤0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间各指标的比较

两 组 间 DC、AC、SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、LF、HF 差异无显著性(P ＞0.05)，而 LF/HF值存在统计学差异(P＜0.05)。结果见表1。

表1 室早组与正常组各指标的比较

2.2 两组间DR1～DR10数值比较

两组间DR1、DR8、DR10的差异无显著性(P＞0.05)，但从DR2起直到DR7，及DR9均存在统计学差异(P均＜0.05)。结果见表2。

表2 室早组与正常组DR1～DR10数值比较

3 讨论

特发性右室流出道室早是指发生在无器质性心脏病患者，排除电解质紊乱、代谢异常和长QT间期综合征等相关疾病的室性早搏。该病好发于中青年，女性多见，一般预后良好，但是频繁发作也可能导致心动过速心肌病或心脏性猝死。体表心电图室性早搏一般表现为左束支传导阻滞形态，II、III、AVF导联呈大R波，AVR导联呈QS型。其发生机制尚不完全清楚，目前多认为与儿茶酚胺所介导的延迟后除极和触发活动有关。儿茶酚胺分泌增多，β1受体兴奋性增高，腺苷酸环化酶激活，由环磷腺苷(cAMP)介导，细胞内钙增加及促进钙从肌浆网中释放，Na-Ca交换可产生瞬间内向电流，诱发晚期后除极，触发室性早搏［3-4］。有学者认为，其发生与自主神经功能调节失衡有关。在心脏电生理检查过程中，静脉滴注异丙肾上腺素常用于诱发此类型室早，并在射频消融室早靶点后用这种手段来进一步检验消融手术的疗效。

心率变异性作为评估心脏交感迷走神经张力的一项检测技术，目前已广泛应用于临床。其时域指标，如SDNN反映整个自主神经系统对心率的调控作用，SDANN反映交感神经张力，RMSSD和PNN50反映迷走神经张力;其频域指标，如LF代表交感和迷走神经对心率的共同调控作用，HF代表迷走神经活性，LF/HF则可作为交感、迷走神经平衡的指标。

心率减速力(DC)的概念于2006年由Georg Schmidt教授首先提出，该指标定义为:Holter记录的24小时心电信息中，凡相邻的两个心动周期中后一个周期较前一个周期延长时，为心率出现减速现象，由于心率减速主要为迷走神经负性频率调节的结果，因而成为迷走神经功能评价的定量指标。通过对24小时心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，心率减速力降低提示迷走神经兴奋性降低。反之，心率加速力(AC)，则反映交感神经的调节程度。2012年Georg Schmidt教授提出的连续心率减速力(DRs)指标则是对DC指标的进一步拓展和提升，其定义为:Holter记录中连续出现心动周期(RR间期)逐跳延长的现象，这是迷走神经对窦性心率在短时间内负性频率的调节结果，其能进一步评估迷走神经的调控能力，与DC指标可互补。

目前关于特发性右室流出道室早的发生机制尚存在分歧，主流观点中一派认为以交感神经活性增强为主，而另一派则认为以迷走神经减退为主。Yoshida等［5］和 Shimoike 等［6］的研究发现，流出道起源的频发室性早搏或室速发作前，LF/HF明显增高且有统计学意义，而HF虽然呈减少趋势，但是差异无显著性，故认为主要是交感神经张力增强在室性心律失常的发生中起重要作用。Hayashi等［7］认为右室流出道室早患者，其交感神经张力增加起重要作用。而FEI等［8］研究认为，在频发室早或室速发作前，LF/HF明显增高，但是HF的减少与室性早搏数目呈一定的比例，故认为LF/HF增高主要是迷走神经张力减退所致。国内的谭珍妮等［9］发现特发性室性早搏患者与LF/HF、HF、rMMSD指标密切相关，认为特发性室性早搏的发生可能主要与迷走神经张力的降低相关，室性早搏数目负荷超过10000个/24 h的患者迷走神经的张力减弱更明显。马东宇等［10］通过比较不同室早数目负荷组间HRV指标，发现室早数目与rMSSD存在负相关，推断特发性右室流出道室性早搏患者自主神经功能失调以迷走神经张力减低为主。

本研究中，我们通过对右室流出道室早组和正常对照组的各项Holter指标进行对比后发现，两组间 DC、AC、SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、LF、HF差异无显著性，而LF/HF值存在统计学差异，右室流出道室早组的LF/HF值明显高于正常对照组(4.0387±2.1901 vs 2.7057±1.1907，P ＜0.001)。仔细分析统计结果后我们不难发现，右室流出道室早组的LF和HF平均值都较正常对照组减小，但HF减小的程度更大，HF反映迷走神经功能，其减小说明迷走功能减退，这是造成右室流出道室早组的LF/HF比值明显高于正常对照组的主要原因;另一方面，虽然两组间DC和DR1、DR8、DR10的差异无显著性，但自DR2起直到DR7及DR9，右室流出道室早组均明显小于正常对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)，DRs是定量评估迷走神经调控能力的指标，且较DC更为敏感，其值减小同样反映了迷走功能减退;本研究中代表交感神经活性的指标，如SDANN、AC等在两组间没有统计学差异，也说明在右室流出道室早患者的发病机制中交感神经活性增强不起主要作用。本研究结果和FEI等、谭珍妮等及马东宇等的结果相似，支持特发性右室流出道室早患者自主神经功能受损，且以迷走神经功能减退为主。

本研究中，两组间 DR2到 DR7，及 DR9有差别，而 DC、DR1、DR8、DR10、RMSSD、pNN50、HF 未出现统计学差异，可能原因是:(1)样本量太少，存在抽样误差;(2)DR2到DR7，及DR9指标相对于其他指标敏感性高;(3)由于室性早搏时存在窦性心率震荡现象，可能会干扰部分指标的检测;(4)所选病例室早负荷过重，影响DRs检测。

综上所述，特发性右室流出道室早的发生机制中，自主神经功能受损可能参与其中，且以迷走神经功能减退为主。同时我们也看到，DC、DRs作为定量检测迷走神经功能的一项新技术，方法简单易行，结果可靠，值得临床推广和应用。本研究中，由于病例数少，所选病例室早负荷较重，可能使DC、DRs检测受限，下一步将继续积累病例，根据室早负荷分组研究，加强随访，以进一步探讨DC、DRs对此类病人预后的预测价值。

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