GRACE评分联合白细胞计数及hsCRP对冠状动脉病变程度的预测

朱 锐，吴校林，陶 红，赵玉勤，李 彬，沈青山

(湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院心血管内科，湖北 襄阳 441000)

冠心病是当今社会威胁人类健康和生命的主要疾病之一，其主要病因是冠状动脉粥样硬化，冠心病不仅会造成患者日常生活能力丧失，还带给病患身心上的折磨。近年研究发现，炎症在动脉粥样硬化的发生发展进程中起着重要的作用。对冠心病患者进行早期危险分层并针对高危患者进行早期血运重建治疗具有重要意义[1]。GRACE危险评分是临床常用的评价急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)危险程度的方法。本研究旨在联合GRACE评分、白细胞计数、高敏C-反应蛋白(hsCRP)评估患者冠脉动脉病变的程度，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月至2011年7月在我院心内科连续入院的ACS患者290例，男性160例，女性130例，平均年龄(63.4±11.2)岁，其中不稳定型心绞痛(Unstable angina，UA)173例(UA组)，急性非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI)31例(NSTEMI组)，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)86例 (STEMI组)。入选标准为患者有胸闷、胸痛症状(静息或运动状态下)并伴有至少下列一项指标：心电图ST段压低或T波倒置；心肌损伤标志物升高(cTn或CK-MB)；既往有明确的冠心病史(既往有心肌梗死；冠脉造影证实至少有1支主要血管的管腔狭窄大于50%或曾行PCI或CABG术)。其他原因引起的胸痛或有感染性疾病者均除外。

1.2 方法

1.2.1 指标 患者入院时仔细询问病史，详细体格检查，收集各项指标，包括年龄、性别、心率、血压、吸烟饮酒史、高血压病史、糖尿病史、心脏事件史(心梗、心衰)、心功能分级(Killip分级)、心脏骤停史、既往手术史等。入院后即刻检测血常规、hsCRP、肌钙蛋白，心肌酶、心电图；常规检测肝肾功能血脂血糖、凝血功能等，并区分ACS类型。

1.2.2 GRACE危险评分方法 入院后即刻行GRACE危险评分，评分的内容包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有心脏骤停、心肌酶标志物、ST段变化。依据患者入院时GRACE评分分值，将患者再分成三组：低分组1～108分，中分组109～154分，高分组155～372分。

1.2.3 冠状动脉造影方法及结果分析 按美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)冠状动脉造影指南，采用Judkins法取7个体位造影，左冠状动脉采用左前斜头位、左前斜足位、右前斜头位、右前斜足位，右冠状动脉采用左前斜、右前斜、头倾位。由两名有经验的医师盲法分析。3条冠状动脉及其大分支(≥2 mm)任何一段直径狭窄≥50%判断为冠脉造影阳性。按狭窄所在的血管名称分为左主干(LM)狭窄、左前降支(LAD)狭窄、左回旋支(LCX)狭窄、右冠状动脉(RCA)狭窄。按狭窄所累及的血管支数分为单支病变、二支病变和三支病变，单纯左主干病变算为二支病变。病变程度分为轻度狭窄(50%～75%)、中度狭窄(76%～89%)、重度狭窄(90%～100%)。并将GRACE评分、白细胞计数、hsCRP结果分别与冠脉病变程度进行相关性分析。

1.3 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，所有数据采用均数±标准差(±s)表示，计量资料采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，GRACE评分、白细胞计数、hsCRP与冠脉病变程度之间采用直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般指标的比较 三组患者入院后收集的各项指标结果见表1。

表1 三组患者一般指标的比较[例(%)，±s]

表1 三组患者一般指标的比较[例(%)，±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指标年龄(岁)男性(例)心率(次/m i n)血压(m m H g)吸烟(例)高血压(例)糖尿病(例)高血脂(例)心脏骤停(例)肌钙蛋白I(n g/m l)肌酐(μ m o l/L)P C I或C A B G(例)U A组(n=1 7 3)6 4.2±1 2.7 9 0(5 2.0)7 1.4±1 4.2 1 1 7.1±3 2.4 9 7(6 5.1)1 0 1(5 8.4)7 2(4 1.6)9 4(5 4.3)2(1.2)0.0 9±0.0 2 6 7.3±8.2 5 7(3 2.9)N S T E M I组(n=3 1)6 6.2±1 0.5 1 8(5 8.1)7 8.4±1 8.3 1 1 1.2±2 5.7 1 7(5 4.8)2 0(6 4.5)1 6(5 1.6)1 6(5 1.6)2(6.5)8.3±4.9 7 5.6±1 0.4 9(2 9.0)S T E M I组(n=8 6)6 0.6±1 1.5 5 2(6 0.5)8 0.4±1 9.7 1 1 2.8±3 0.5 6 1(7 0.9)5 6(6 5.1)3 9(4 5.3)4 5(5 2.3)4(4.7)7.5±6.4 7 3.4±8.9 1 0(1 1.6)

2.2 三组患者GRACE评分、白细胞计数、hsCRP结果比较 NSTEMI组和STEMI组患者的GRACE评分、白细胞计数、中性粒细胞比例、hsCRP的结果均高于UA组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但NSTEMI组与STEMI组患者各项指标之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 三组患者GRACE评分、白细胞计数、hsCRP结果比较(±s)

表2 三组患者GRACE评分、白细胞计数、hsCRP结果比较(±s)

注：与UA组比较，aP＜0.05。

组别U A组N S T E M I组S T E M I组G R A C E评分9 8.3±2 4.5 1 5 7.2±3 9.8 a 1 6 1.3±4 2.1 a白细胞计数(×1 0 9/L，N%)6.8±3.1[(6 3.2±1 5.7)%]1 2.5±5.7[(8 1.8±9.1)%]a 1 1.9±4.3[(7 9.5±8.6)%]a h s C R P(m g/L)6.6±2.9 1 2.8±3.1 a 1 3.2±2.7 a

2.3 GRACE评分与冠状动脉造影结果对比 GRACE评分与冠状动脉造影结果对比发现：低分组患者冠脉病变数目和冠脉病变程度构成比与中分组和高分组的构成比之间差异均有统计学意义(P＜0.05)。低分患者以单支病变和轻中度狭窄为主，高分患者以三支病变和重度狭窄为主，可见随着GRACE危险评分分值的增加，患者冠脉单支病变和轻中度狭窄的发生率降低，而三支病变和重度狭窄的发生率呈升高趋势，见表3。

表3 GRACE评分与冠状动脉造影结果比较[例(%)]

2.4 白细胞计数，hsCRP与冠脉造影结果的关系 白细胞计数和hsCRP值在正常范围时，以单支病变和轻中度狭窄的患者为主；当白细胞计数和hsCRP值超过正常范围时，三支病变和重度狭窄的患者比例明显增高(P＜0.05)，见表4。

表4 白细胞计数，hsCRP与冠脉造影结果的关系[例(%)]

2.5 GRACE评分、白细胞计数、hsCRP与冠脉病变程度的相关性分析 GRACE评分、白细胞计数、hsCRP结果与冠脉病变程度之间呈显著正相关(P＜0.01，见图 1)，相关系数 r分别为 0.667，0.638，0.682。

图1 GRACE评分、WBC、hsCRP与冠脉病变程度相关分析图

3 讨论

近年来对冠心病，特别是对ACS的发病机制深入研究，结果发现ACS与炎症反应、血小板和凝血系统、脂质代谢、斑块动力学等相互联系、相互作用，共同导致了动脉粥样硬化及冠心病的形成。因此ACS的治疗措施目前主要包括预防斑块破裂、防止血小板聚集和血栓进展等方面。学者们根据当今的研究进展提出了ACS的新概念，并制定了新的分型，对处于早期危险分层的ACS患者，如果能及早的采取相应防治的措施，将会防止或减少并发症，有效地改善患者预后，具有重要的临床和社会意义[2-3]。

冠心病危险分层的理念首先由Framingham心脏研究所提出，在此之后，关于冠心病的各个危险评分系统迅速发现[4-5]。GRACE危险评分系统是近年发布且比较有代表性的评分系统，是目前全球第一个对ACS进行的多国家、前瞻性的观察研究，研究中包括了ACS疾病谱的各种患者[2]。GRACE评分是从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分，与其他严格入选的临床试验不同，因此来源于GRACE的评分可能更合理。本研究对290例ACS患者入院时进行GRACE危险评分分组，并与其后的冠状动脉造影情况进行对比分析。结果发现低分患者以单支病变和轻中度狭窄为主，高分患者以三支病变和重度狭窄为主，直线相关分析提示GRACE评分、白细胞计数、hsCRP结果与冠脉病变程度之间呈显著正相关。但是在研究中仍有与冠脉造影结果偏差的现象，例如在低分患者中仍存在冠脉多支病变、重度狭窄甚至冠脉完全闭塞的情况；高分患者中也有冠脉造影病变较轻的情况，并且占有一定的比例。这提示临床医生不能完全依照各危险评分对患者进行诊断治疗，但它仍是临床上评估ACS的重要手段，所以要结合个体化原则为每位患者制定最合适的治疗方案。

炎症反应、冠状动脉粥样硬化是ACS发生的主要病因。有研究发现白细胞计数和hs-CRP与冠心病的发生和严重程度显著相关[6]。白细胞释放蛋白酶、炎症介质、自由基等物质可以损伤内皮细胞，并与白细胞的异常聚集、粘附、血液高凝状态、血栓形成密切相关，因此白细胞计数可以成为评估冠心病严重程度的因子[6]。CRP是一种典型的急性期反应物，肝脏在受到炎症细胞因子如白细胞介素-6(IL-6)的刺激后合成，血液中CRP的水平在受到刺激6 h后开始增加，其浓度几乎与炎症和组织损伤程度成正比，是ACS的一种新的危险因子，并且是ACS患者血运重建术后近期及远期死亡重要的独立预测因子[7]。CRP目前被认为是炎症反应的标志物之一，它可以调节单核/巨噬细胞摄取低密度脂蛋白(LDL-C)，刺激单核/巨噬细胞释放白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-18(IL-18)、IL-6及肿瘤坏死因子-α (TNF-α)等炎症因子，诱导内皮细胞表达单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)及细胞间粘附分子-1(ICAM-1)、血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)等炎症介质，促进冠状动脉内血栓和动脉粥样硬化形成[8-9]。但由于常规CRP检测不能很好的反映低水平CRP浓度变化，而hsCRP可检测低水平CRP，故采用hs-CRP检测可以更准确的预测冠心病。我们研究发现白细胞计数，hsCRP水平越高，冠脉病变程度越重，进一步证实了白细胞计数，hsCRP与ACS的发病机制密切相关。

hsCRP被认为是心血管危险最强烈的预测因子，早期检测白细胞计数及hsCRP有助于我们了解冠状动脉的病变程度；而GRACE评分可以进行ACS的危险分层。故在临床中联合GRACE评分、白细胞计数及hsCRP可以更好地评估冠心病患者的病情，指导治疗。但由于本研究为断面研究，样本量较小，还需进一步积累大样本资料进行深入研究。

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