羟苯磺酸钙对冠脉介入治疗并发造影剂肾病的疗效及护理

赵玉勤，朱锐，吴校林，陶红，沈青山，李彬

(湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院心内科，湖北襄阳441000)

羟苯磺酸钙对冠脉介入治疗并发造影剂肾病的疗效及护理

赵玉勤，朱锐，吴校林，陶红，沈青山，李彬

(湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院心内科，湖北襄阳441000)

目的观察羟苯磺酸钙对伴有轻度肾功能不全的冠脉介入治疗患者肾功能和造影剂肾病(CIN)发生的影响，并分析总结护理措施。方法218例伴有轻度肾功能不全的冠脉介入治疗患者分为水化组(A组)96例和羟苯磺酸钙+水化组(B组)122例，术前及术后第1天、第3天、第7天检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C (CysC)，计算肌酐清除率(Ccr)，观察尿量并实施相应的护理措施。结果A组有12例患者发生CIN，发生率为12.5%；B组有6例患者发生CIN，发生率为4.9%，两组比较差异有统计学意义(P=0.043)。术后第1天、第3天，A组患者BUN、Scr、CysC的结果较术前显著升高(P＜0.05)，Ccr的结果较术前明显降低(P＜0.05)。与A组相比，B组患者BUN、Scr的结果在术后第1天、第3天显著降低(P＜0.05)，而Ccr的结果却显著升高(P＜0.05)。结论羟苯磺酸钙联合水化治疗、精心的护理可以明显减少肾功能不全的冠脉介入治疗患者CIN的发生，并能有效的改善肾功能。

羟苯磺酸钙；冠脉介入治疗；造影剂肾病；肾功能；护理

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)已成为临床上诊断和治疗冠心病的重要手段。介入治疗适应证范围的扩大和社会老龄化趋势的加重使造影剂的应用范围越来越广泛，造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy，CIN)的发生率也随之升高[1]。目前对CIN尚无特效的治疗方法，水化治疗是公认的有效预防手段。羟苯磺酸钙是一种微血管保护剂，可以明显降低糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者的尿蛋白、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)，改善肾功能，近年来已广泛应用于糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等的治疗[2-3]。但羟苯磺酸钙对CIN的效果如何目前尚未见报道。本研究主要观察羟苯磺酸钙对冠脉介入治疗并发CIN的临床疗效，并对护理措施进行了分析和总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年10月至2012年8月入住我院并行PCI治疗(包括经皮冠状动脉内球囊扩张成形术及支架植入术)的218例冠心病患者，所有入选患者均有轻度肾功能不全，93.3 μmol/L≤血肌酐(Scr)≤176.8 μmol/L，其中男性142例，女性76例，年龄36～82岁，平均(61.1±16.5)岁。随机将患者分为水化组(A组)96例和羟苯磺酸钙+水化组(B组) 122例，两组患者在年龄、性别、体重、心率、造影剂用量、平均支架植入数量和直径以及冠心病危险因素等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。A组患者术前静脉补充0.9%氯化钠注射液500 ml，术后根据患者造影剂用量及心功能情况补充0.9%氯化钠注射液1 000～3 000 ml。B组患者除了给予水化治疗外，术前3 d及术后1周给予羟苯磺酸钙胶囊(商品名多贝斯)0.5 g，3次/d口服。排除标准：血肌酐＞176.8 μmol/L(2.0 mg/dl)、不明原因血尿及活动性出血者、碘造影剂严重过敏史、肝功能受损(ALT和AST大于4倍)、术前7 d内发生急性心肌梗死、心力衰竭且心功能达Ⅳ级、恶性肿瘤患者。

表1 两组患者一般指标的比较

表1 两组患者一般指标的比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别吸烟高血压糖尿病高血脂A组(n=96) B组(n=122) P值平均年龄(岁) 60.8±17.7 61.6±14.3 0.84性别(男/女) 63/30 79/43 0.62体重(kg) 67.2±12.5 65.8±14.2 0.67心率(次/min) 70.6±14.3 72.1±15.1 0.48血压(mmHg) 116.8±34.5 116.8±34.5 0.46血糖(mmol/L) 5.7±2.6 5.9±4.3 0.34 65(67.7) 85(69.7) 0.41 62(64.6) 81(66.4) 0.45 51(53.1) 72(59.0) 0.31 44(45.8) 61(50.0) 0.36造影剂量(ml) 194.6±77.1 198.4±80.2 0.44平均支架数量(个) 1.86 1.93 0.51

1.2 方法218例冠心病患者均按标准方法行PCI术，造影剂选用碘海醇(江苏扬子江药业集团有限公司)和碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司)，均为低渗非离子型造影剂，每位患者平均造影剂用量(196.5±74.8)ml。所有患者于术前及术后第1天、第3天、第7天清晨空腹抽静脉血检测Scr、BUN、胱抑素C(CysC)。Scr采用苦味酸法检测，正常值为31.7～93.3 μmol/L；BUN采用尿酶法检测，正常值为2.9～8.2 mmol/L；CysC采用增强免疫比浊法检测，正常值为0.63～1.44 mg/L。并采用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率(Ccr)，其正常值为80～120 ml/min。护理人员需要监测尿量并实施相关的护理措施。造影剂肾病(CIN)诊断标准为造影后72 h内血清肌酐(Scr)升高44.2 μmol/L或较基础值上升25%，并排除心衰、脱水、肾毒性药物应用等其他影响因素[4-6]。

1.3 统计学方法所有数据采用SPSS13.0统计软件分析，数据采用均数±标准差(x-±s)表示。计量数据的比较采用t检验和方差分析，率的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者发生CIN的情况A组有12例患者发生CIN，发生率12.5%(12/96)，B组有6例患者发生CIN，发生率为4.9%(6/122)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.077，P=0.043)，提示羟苯磺酸钙联合水化治疗能显著减少PCI患者CIN的发生。

2.2 两组患者手术前后肾功能比较PCI术前，A组患者的BUN、Scr、Ccr、CysC值和B组相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。PCI术后第1天、第3天，A组患者BUN、Scr、CysC的结果较术前显著升高(P＜0.05)，Ccr的值较术前明显降低(P＜0.05)，术后第7天基本恢复到术前水平(P＞0.05)；但B组患者BUN、Scr、Ccr、CysC的结果在第1天、第3天、第7天与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。与A组相比，B组患者的BUN、Scr结果在术后第1天、第3天显著降低(P＜0.05)，而Ccr的结果却显著升高(P＜0.05)，CysC的值仅在术后第1天时明显降低(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后肾功能比较

表2 两组患者手术前后肾功能比较

注：a与术前比较，BUN的t值=-14.4或-20.4，Scr的t值=-25.5或-30.7，Ccr的t值=11.3或14.2，CysC的t值=-14.2或-7.8，P＜0.05；b与术后1 d比较，BUN的t值=8.95，Scr的t值=10.4，Ccr的t值=-8.3，CysC的t值=12.2，P＜0.05；c与术后3 d比较，BUN的t值=12.6，Scr的t值=13.2，Ccr的t值=-9.1，P＜0.05；d与A组比较，BUN的t值=9.54或12.1，Scr的t值=13.2或8.5或11.8，Ccr的t值=-7.6或-7.0，CysC的t值=8.7，P＜0.05。

组别A组(n=96) B组(n=122)时间术前术后1 d术后3 d术后7 d术前术后1 d术后3 d术后7 d BUN(mmol/L) 8.34±1.68 9.47±2.82a9.78±3.14a8.71±2.67bc8.36±1.75 8.66±2.15d8.73±2.36d8.40±2.03 Scr(μmol/L) 117.9±23.1 138.2±30.4a144.8±34.6a126.2±27.0bc118.4±21.6 127.3±26.3d128.7±25.4d118.0±22.2 Ccr(ml/min) 56.4±17.8 45.2±21.4a44.1±22.3a52.1±20.2bc55.8±17.2 51.5±19.4d51.0±20.5d56.1±18.3 CysC(mg/L) 1.32±0.61 1.95±1.34a1.73±1.20a1.38±0.66b1.31±0.63 1.47±0.72d1.42±0.68 1.30±0.59

3 护理

3.1 术前护理术前护士需认真评估每一位患者，及时发现其他高危因素，监测血糖、血压、心率，检测肝肾功能、电解质。向患者及家属介绍PCI术的必要性、相关知识以及检查、治疗中的配合方法，以减轻患者的思想顾虑，消除恐惧紧张情绪，取得他们的合作。术前准备工作要细致，特别是碘过敏实验，一定要详细观察，出现造影剂过敏等不良反应后及时向医生汇报并处理，以免出现意外。

3.2 水化疗法护理术前由责任护士为患者和家属详细讲解水化疗法的作用及必要性，以取得他们的配合，并督促患者进行床上排尿训练，避免部分患者因惧怕术后卧床排尿而不愿多饮水，增强患者的依从性。造影术前给予生理盐水500 ml静脉滴注。PCI术后鼓励并督促患者大量饮水，24 h饮水量＞1 000 ml，以增加有效循环血容量，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性。每次饮水以不出现腹胀为宜，饮食以流质或半流质为主，以补充水分。在患者心脏功能允许的情况下，术后24 h静脉补液量在1 000～3 000 ml，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担。同时需详细记录患者24 h出入量，以“量出为入”的原则，防止低血钾、低血钠等水、电解质紊乱的发生[7-8]。

3.3 术后护理CIN多发生于造影后24～48 h，常表现为非少尿型急性肾衰竭[9]。PCI术后需加强护理，勤巡视，持续给予心电、血压、血氧饱和度监测，严密观察，准确记录出入量。认真倾听患者主诉，鼓励患者排尿，对于排尿困难者及时予以导尿，使造影剂尽快排出。注意观察患者术后伤口有无出血及血肿等情况，有无胸闷、胸痛、心慌、乏力、尿少、水肿等症状，并及时留取血、尿标本，以监测肾功能，发现异常及时报告医生处理。

3.4 心理护理由于患者及家属术前对手术期望值较高，对手术并发症认识不足，加之手术费用昂贵，一旦术后出现CIN，除对医护人员失去信任，表现为愤怒怨恨外，还担心疾病难以治愈，导致忧愁焦虑，情绪极不稳定。护理人员此时应对其表示高度的同情和理解，采取温和的态度，认真地倾听情感宣泄；同时给予患者最大的关注，利用一切机会与患者及家属沟通，了解其需求，并耐心解释，准确引导；向患者提供CIN的治疗效果和护理方面的科学信息，消除其恐惧心理，增强患者的康复信心[7-8]。

3.5 出院指导发生CIN的患者出院后除按时服药外，还需门诊随访监测肾功能，指导患者每日观察尿量，有无明显减少或增多，有无下肢水肿。肾功能不全的患者饮食上宜摄取优质低蛋白和低盐、低脂、低胆固醇的食物，尽量不食高蛋白食物。糖尿病、高血压患者应注意糖量、盐量的摄入。避免使用有损肾功能的药物，如氨基糖苷类抗生素。

4 讨论

近年来，随着冠脉介入技术的不断进步、手术适应证范围的扩大和老年患者行PCI术越来越普遍，造影剂肾损害越来越受到重视，针对肾功能不全患者行PCI术已成为心内科医师和介入医师必须面对的问题，如何减少CIN的发生已成为临床研究的热点[5-6]。CIN的发生使患者的住院天数、住院费用增加，并增加了病死率。而且CIN目前并无肯定有效的治疗方法，但与其他原因肾病不同，CIN是可以预防的。大多数研究表明，肾功能不全是发生CIN最重要的危险因素[4-6]。

目前CIN的发病机制尚未完全阐明，比较一致的观点是造影剂引起肾脏血流动力学改变和肾髓质缺血缺氧，造影剂直接对肾小管上皮细胞损害，形成管型阻塞肾小管，氧自由基损伤及肾小管上皮细胞凋亡等共同作用的结果[10-11]。水化治疗是预防CIN的比较有效的手段，可能的机制是通过增加血容量对抗肾素-血管紧张素系统，降低造影剂在血液中的浓度，从而减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾髓质缺血，减轻肾小管阻塞，增加尿量[8,12]。羟苯磺酸钙是一种改善微循环的药物，它通过作用于内皮细胞层和基底膜，调节和改善毛细血管壁的通透性和柔韧性，降低毛细血管脆性和血液黏滞度，降低组胺和缓激肽等引起的高渗透性[2-3]。本研究在伴有轻度肾功能不全的PCI术患者中使用羟苯磺酸钙，发现羟苯磺酸钙联合水化治疗较单纯的水化治疗临床效果更好，不仅可以减少CIN的发生，还可以有效改善PCI术患者的肾功能情况。这可能与减轻肾脏血管的收缩、肾小管的阻塞以及减少缩血管物质的释放有关。

BUN、Scr是目前临床最常用的肾功能评价指标；Ccr主要用来评估肾小球滤过率；CysC是新近发展起来的评价肾功能早期损害的一个灵敏标记物，其血清水平主要由肾小球滤过率决定，被认为是临床上灵敏反映肾小球滤过率的理想指标。本研究主要通过观察这四项指标反映PCI术患者肾功能的变化情况。及时而准备的结果可以帮助医师了解患者病情变化和早期发现CIN；细致入微的护理不仅是发现CIN的关键，还可以增加患者及家属的信任，避免不必要的医疗纠纷，从而最大限度地保障患者的生命安全。

[1]Soma VR,Cavusoglu E,Vidhun R,et al.Contrast-associated Nephropathy[J].Heart Dis,2002,4(6):372-379.

[2]陈玲,杨仁勇.羟苯磺酸钙治疗糖尿病肾病的疗效观察[J].武汉大学学报(医学版),2011,32(3):405-407.

[3]夏敬彪,张祥文,彭爱民,等.羟苯磺酸钙治疗非糖尿病肾病蛋白尿的临床观察[J].中华肾脏病杂志,2006,22(4):225.

[4]Barrett BJ,Parfrey PS.Preventing nephropathy induced by contrast medium[J].N Engl J Med,2006,354(4):379-386.

[5]赵瑛瑛,刘东伟,王建生,等.冠状动脉介入诊疗并发造影剂肾病的危险因素[J].中华医学杂志,2012,92(22):1547-1549.

[6]屠燕.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析及护理[J].护士进修杂志,2011,26(12):1099-1102.

[7]屠燕,张秀华.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病患者的护理[J].中华护理杂志,2006,41(12):1134-1135.

[8]乔玉娟,尹建东,廖伟.造影剂肾病患者的护理干预研究[J].中国实用护理杂志,2010,26(12):51-52.

[9]侯凡凡.重视造影剂所致急性肾功能衰竭的预防[J].中华内科杂志,2001,40(11):723-724.

[10]Gruberg L,Mehran R,Dangas G,et al.Acute renal failure requiring dialysis after percutaneous coronary interventions[J].Cathet Cardiovasc Interv,2001,52(4):409-416.

[11]邹古明,颜红兵.造影剂肾病的诊断与治疗现状[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(3):194-196.

[12]Stacul F,van der Molen AJ,Reimer P,et al.Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J].Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.

Effects of calcium dobesilate on contrast induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention and nursing care.

ZHAO Yu-qin,ZHU Rui,WU Xiao-lin,TAO Hong,SHEN Qing-shan,LI Bin. Department of Cardiology,Xiangyang Central Hospital,the Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science, Xiangyang 441000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of calcium dobesilate on the incidence of contrast induced nephropathy(CIN)and renal function in patients with mild renal insufficiency undergoing percutaneous coronary intervention(PCI),and to analyzed and summarized the nursing care measures.MethodsTwo hundred and eighteen patients with mild renal insufficiency undergoing PCI were divided into hydration treatment group(group A,n=96)and calcium dobesilate with hydration treatment group(group B,n=122).Serum creatinine(Scr),blood urea nitrogen(BUN) and cystatin C(CysC)were detected before PCI and on the 1th,3rd,7thday after PCI.Creatinine clearance(Ccr)was calculated.Moreover,urine output was observed and appropriate care measures were implemented.ResultsGroup A has 12 patients with CIN(12.5%),group B has 6 patients with CIN(4.9%),with statistically significant difference between two groups(P=0.043).The levels of BUN,Scr,CysC on the 1thand 3rdday after PCI in group A were significantly higher than those before PCI(P＜0.05),and the levels of Ccr on the 1thand 3rdafter PCI were significantly lower than those before PCI(P＜0.05).Compared with group A,the levels of BUN,Scr on the 1thand 3rdday after PCI significantly reduced(P＜0.05),but the levels of Ccr on the 1thand 3rdday after PCI were significantly increased(P＜0.05).ConclusionCalcium dobesilate joint hydration treatment and careful nursing care can significantly reduce the incidence of CIN in patients with renal insufficiency undergoing PCI.And it also can effectively improve their renal function.

Calcium dobesilate;Percutaneous coronary intervention;Contrast induced nephropathy;Renal function;Nursing care

R473.5

A

1003—6350（2013）09—1397—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0589

2012-11-23)

朱锐。E-mail：zhurui@medmail.com.cn