院内脑卒中68例发病诱因及其防治分析

董海燕

(建湖县人民医院神经内科，江苏建湖224700)

院内脑卒中68例发病诱因及其防治分析

董海燕

(建湖县人民医院神经内科，江苏建湖224700)

目的探讨院内脑卒中的发病诱因，提高对院内卒中风险的认识以降低其发生率。方法回顾性分析2008年1月至2012年12月在我院发生的68例院内卒中患者的临床资料，就院内卒中的可能发病诱因及其机制进行探讨，并就如何防治院内卒中进行分析。结果院内卒中以缺血性卒中多见，占70.59%（48/68），可能诱因主要有血压波动、心脏疾病、血管栓塞、灌注不足、血液黏稠、降压过度、卒中史等；出血性脑卒中占29.41%（20/68），其可能诱因有血压波动、应激、抗纤溶药物的应用、血管炎、创伤等。院内卒中主要好发于神经内科、心内科、骨科、内分泌科与普外科的相关患者。结论院内卒中的发病诱因多种多样，应充分了解患者的高危因素，对高危患者加强监护与防治，最大程度降低院内卒中的发生率。

院内脑卒中；诱因；防治

院内脑卒中是指由非卒中原因住院但在住院期间发生的卒中[1]。其在全部卒中中占有非常大的比例，据Blacker[2]的研究报道约有1/2的院内脑卒中发生于手术或有心脏病的患者，因此此类住院患者可定为高危人群。因此充分了解院内脑卒中的发病诱因及其发病的相关机制，防止院内脑卒中的发生，在发生后如何进行有效的治疗，最大程度地降低医疗风险是医务人员与患者都十分关注的话题。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月至2012年12月在我院发生院内脑卒中68例，其中男性42例，女性26例，年龄34~96岁，中位年龄62.3岁，缺血性卒中48例，出血性卒中20例；所有患者均经过头颅CT或MRI检查提示存在卒中。所有患者的症状及体征符合1995年全国第四届脑血管病会议关于脑梗死与脑出血制定的诊断标准。排除以短暂性脑缺血(TIA)发作入院24 h后诊断为脑梗死、蛛网膜下腔出血(SAH)住院而再次出血者及在脑梗死的治疗过程中出现脑出血的患者[3]。患者的所在科室、入院诊断、并发症、例数、临床表现及卒中类型见表1。

表1 68例院内脑卒中患者的临床资料

1.2 方法对以上68例院内卒中的患者的入院诊断、并发症进行总结，对其可能的诱因进行分析，探讨诱发院内脑卒中的可能机制及其防治措施。

2 结果

2.1 院内脑卒中的病例分布回顾性分析我院5年发生院内脑卒中的病例，神经内科、心内科、内分泌科与普外科发现院内脑卒中的比例较高，分别占14.71%、30.88%、10.29%、10.29%。以上数个科室5年共有病例数45例，占我院所有院内脑卒中发生率的66.18%(45/68)。其余的骨科、神经外科、肾内科、妇产科、呼吸科及血液科5年共有23例，占我院所有院内脑卒中发生率的33.82%(23/68)，见表2。

表2 68例院内脑卒中病例分布及可能诱因

2.2 院内脑卒中的类型分布分为缺血性卒中与出血性卒中，我院5年的发病类型以缺血性脑卒中多见，例数为48例，占70.59%(48/68)，出血性脑卒中20例，占29.41%(20/68)。

3 讨论

在本次研究的病例构成比中，心血管疾病所占比例最高，达30.88%，而据Blacker的研究报道约有1/2的院内脑卒中发生于手术或有心脏病的患者[2]，本院心血管疾病所占比例未及1/2。从患者的资料中显示其发生与降压过度、血栓脱落、动脉硬化、脑灌注不足相关。与其他患者相比，因心血管疾病患者常合并有动脉粥样硬化，使卒中的发生率提高。病例资料显示，除动脉粥样硬化外，心脏本身疾病如心肌梗死、心律失常发生卒中的风险都加大。这在本次研究心肌梗死与心律失常的病例数中可以体现。Dacey等[4]的研究中提示心血管疾病患者发生卒中具有其自身特定的规律，并且如心脏瓣膜置换、冠状动脉旁路移植等心脏手术卒中的发生概率较一般手术高。本次研究的结果也与其相符。心脏手术后的院内脑卒中除与其疾病本身的关系外，还与患者的年龄、心脏射血分数、高血压、糖尿病、吸烟、肾功能等因素相关[2，4]。Loponen等[5]对1 318例心脏疾病患者的资料进行分析表明，患者年龄>70岁、伴肺部疾病、外周血管病变、动脉粥样硬化、既往有卒中史是心脏手术后发生卒中的独立危险因素。这也表明心脏因素在院内卒中中的地位。

除心脏疾病，结果显示我院神经内科、内分泌科的院内脑卒中发生率也较高，从资料中表明可能诱因有血压波动、卧床、动脉硬化、血液黏稠、卒中史、降压过度。血压波动、动脉硬化与伴随心脏疾病的发病机制相似。血液黏稠容易形成血栓造成血管栓塞而导致卒中[6]，除此之外，既往卒中史也是院内围手术期卒中的高危因素，具有卒中史的患者进行手术较无卒中史患者的发病率高[7]。因此可认定手术引起的应激也是院内卒中发生的高危因素之一。在本次研究中的普外科、神经外科、妇产科除因其本身疾病的原因，手术因素也是重要的原因之一。骨科中的长骨骨折患者容易发生脂肪栓塞，因此本次研究也将骨科纳入研究科室，显示我院骨科的院内卒中发生率约为7.35%。其他神经外科、妇产科由于大型手术的巨大创伤、血液呈高凝状态、血压的波动都起到促进院内卒中发生的作用。在内科系统中的神经内科、肾内科、内分泌科、呼吸科都与患者的高血压和（或）高血脂状态有具大的关系，说明如患者存在三高状态，应引起足够的重视，预防院内脑卒中的发生。而血液科是由于血液的病理状态引起的凝血与出血机制障碍而导致卒中的发生。

栓塞是院内脑卒中最重要的发病机制，临床上也以缺血性卒中多见。栓子可来源于主动脉或心脏瓣膜脱落的斑块，特别是伴有心房纤颤的患者发生栓塞的概率非常高，在心脏手术术中、术后心脏或瓣膜上的附壁血栓或粥样斑块的脱落随血液循环栓塞于脑血管引起缺血性卒中[8]。另外，脂肪栓塞与癌细胞团引起的栓塞都是缺血性卒中发生的原因。因此在我院外科系统发生的院内卒中也是以骨折、癌症手术多见。院内卒中的另一机制是全脑或局部的灌注不足，由于心脏疾病导致的心脏射血分数下降引起心输出量不足，脑细胞缺血缺氧，可引起严重的神经功能损伤。临床上的心脏疾病或大手术中失血过多都可引起因脑灌注不足而导致院内脑卒中[9]。此外，血液因素是院内卒中的又一个重要机制，可引起缺血性与出血性的卒中[6，10]，手术时血液或某些血液疾病使血液呈高凝状态，可引起缺血性卒中。而应用抗纤溶药物、肝素等则可引起出血性卒中。我院出血性卒中多见于高血压、动脉粥样硬化、白血病的患者，其中白血病的脑出血是患者的常见死因[2]。

院内脑卒中由于是发生在院内，因此具有能够得到早期诊断、及时治疗的优势，对于栓塞引起的卒中，及时给予溶栓治疗、高压氧、调节凝血功能等方法恢复脑组织的灌注，可以最大程度的保护脑组织不受到损伤[11]。美国国立神经病和卒中研究所（NINDS）指出卒中起病3 h内使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）是治疗栓塞性卒中的有效方法，但需要注意的是，应用tPA溶栓有几条禁忌：(1)大型手术14 d内；(2)严重的头部创伤3个月以内；(3)泌尿道或胃肠道出血21 d内；(4)不可压迫部位的动脉穿刺7 d内；(5)妊娠期间[12]。由于血液灌注不足引起的卒中应及时给予扩容，及时使缺血组织得以灌注，保证脑组织的血液供应，减小脑组织的损伤。对于出血性卒中患者，由于血肿的扩大一般是发生在最初数小时内，因此尽早给予凝血因子的替代治疗能够达到更好的疗效。

针对以上院内脑卒中可能的诱因，医务人员应了解患者的身体状况，思考有可能引起院内脑卒中的因素，提前做好准备，防止院内脑卒中的发生。同时明确卒中的常见临床表现，保证在第一时间及时的发现院内脑卒中，做到早期诊断与早期治疗，避免造成患者的痛苦及不必要的纠纷。

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R743.3

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1003—6350（2013）16—2428—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1000

2013-03-01)

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