家庭康复训练配合药物治疗膝骨性关节炎伴骨质疏松症的疗效观察

张敬，钟良宝，郑颜萍，刘楠，苏丽莉，陈默

(1.海南医学院附属医院康复医学科，海南海口570102；2.中山大学附属第五医院，广东珠海519000)

家庭康复训练配合药物治疗膝骨性关节炎伴骨质疏松症的疗效观察

张敬1，钟良宝1，郑颜萍1，刘楠1，苏丽莉2，陈默2

(1.海南医学院附属医院康复医学科，海南海口570102；2.中山大学附属第五医院，广东珠海519000)

目的探讨家庭康复训练配合药物治疗对膝关节骨性关节炎伴骨质疏松症患者临床疗效的影响。方法采用病例对照研究方法，对46例膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis,KOA)并骨质疏松症患者进行为期4个月的观察，A组(23例)采用常规药物治疗，B组(23例)在A组基础上配合家庭康复训练。入选时及治疗4个月后采用VAS评分、AIMS评分、Lysholm评分对患者疗效进行康复评定。结果两组患者治疗前疼痛、生存质量、Lysholm评分差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗4个月后两组患者的疼痛和生存质量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，但A组Lysholm评分治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；B组配合康复治疗后疗效显著(P<0.05)。结论药物治疗或药物联合康复治疗均能减轻膝骨性关节炎伴骨质疏松症患者的疼痛，提高生存质量，但在膝关节功能改善方面，单纯药物治疗效果不佳；家庭康复训练配合药物治疗膝骨性关节炎伴骨质疏松症疗效显著。

家庭康复训练；膝关节骨性关节炎(KOA)；骨质疏松症(OP)；疗效

随着我国人口老龄化趋势的发展，老年慢性病中的骨质疏松症和骨性关节炎等退行性疾患的高发病率引起政府、社会以及医学界的极大关注。它是造成关节疼痛及劳动能力丧失的主要原因，对老年人生存质量影响显著。目前有关两者的病因及发病机制仍不清楚，而两者并存的患者在临床中较为常见。本文旨在从临床治疗出发，探讨家庭康复训练配合药物治疗膝关节骨性关节炎(Kee osteoarthritis，KOA)伴骨质疏松症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年6月至2012年7月的门诊及住院确诊为膝关节骨性关节炎伴骨质疏松症的患者46例，其中男性14例，女性32例。按随机数字表分为A组(药物组)和B组(康复组)各23例。药物组中男性9例，女性14例；平均年龄(64.26±12.21)岁；单膝患者5例，双膝患者18例。康复组中男性8例，女性15例；平均年龄(63.96±8.81)岁；单膝患者4例，双膝患者19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准中诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南(2007年版)》。①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重)是关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、粘稠，白细胞＜2 000个/ml；④中老年患者(40岁或以上者)；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝关节骨性关节炎。同时测骨密度，T-score值＜2.5 SD则诊断为骨质疏松症的患者。

1.3 纳入标准及排除标准纳入标准：①符合诊断标准；②治疗过程中同意放弃其他治疗措施；③依从性好，签署知情同意书者。排除标准：①合并严重的心脑血管及有显著脏器器质性病变者；②合并有恶性肿瘤的患者；③关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者；④合并有类风湿性关节炎、痛风、骨结核、骨髓炎或急性膝关节创伤及血管神经损伤患者；⑤有膝关节手术史、严重创伤者；⑥近期有骨折史，不适合训练者；⑦精神疾病患者；⑧因各种原因不能在家进行康复锻炼者。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗①非甾体类抗炎药：依托考昔片，50 mg，1次/d；②营养关节软骨：氨基葡萄糖，75 mg，2次/d；③抗骨质疏松药：阿伦磷酸钠70 mg，每周1次；骨化三醇胶丸，0.25 μg，1次/d；碳酸钙D3，1片，3次/d。④患者每月住院1次静脉滴注云克(99锝亚甲基二膦酸，成都云克药业有限责任公司)，具体使用方法：云克针剂1套有A、B各1瓶，将A剂瓶中的5 ml液体注入装有粉剂的B瓶中，摇均，静置5 min后，静脉滴注，1次/d，每次注入2套针剂(含云克10 mg)，第一个月静滴8 d为第1疗程，第二个月静滴7 d为第2疗程，第三个月静滴8 d为第3疗程，第四个月静滴7 d为第4疗程，共4个月4个疗程。

1.4.2 药物治疗+家庭康复训练在A组基础上指导患者在院进行锻炼，在院期间可进行动作的纠正，反复强调患者动作规范，保证持续练习。交代患者出院后继续坚持练习，下次入院时再次规范康复锻炼动作，嘱患者持之以恒，坚持不懈。KOA具体康复训练方法：膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。(1)仰卧位：腘窝下垫直径约为10 cm软垫，伸直膝关节且将踝用力背伸，向下用力压软垫，注意保持膝关节伸直，两腿交替。维持10 s左右，反复5~10次；(2)仰卧位：膝关节尽量伸直，踝关节尽量背伸，缓慢直腿抬高30°，维持10 s左右(或保持到有酸胀感)，再慢慢屈曲膝关节，反复5~10次。可在踝关节加1~2 kg砂袋；(3)仰卧位：一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，再缓慢放平。两腿交替进行，反复5~10次。可在踝关节加1~2 kg砂袋，注意在伸膝时要缓慢下降；(4)俯卧位：将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5~10次。可在踝关节加1~2 kg砂袋；(5)坐位：屈膝90°，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，缓慢落下，左右交替；或双足同时，反复5~10次。可在踝关节加1~2 kg砂袋；屈膝90°，足跟着地，脚尖顶住墙面向前用力，注意脚的位置不能产生移位。或反复踩刹车动作，反复进行。注意量力控制，需让大腿肌肉紧张，再放松；(6)床边屈膝：双足蹬住床头，将双膝伸直，身体后移；(7)单脚平衡练习：背靠墙面站立，练习单脚站立，尽量不用手或身体帮助平衡，注意脚不要提得太高，左右交替。每次约做5 min。上述肌肉收缩训练时间因人而宜，3次/d。同时上述训练可配合有氧运动。如床上蹬车训练、骑自行车、游泳等。

1.4.3 健康教育两组患者均进行健康教育，包括多晒太阳，含钙高的饮食，注意减肥、避免剧烈跑跳及过多上下楼、适当有氧运动，如游泳、跑步等。

1.5 疗效判定及标准(1)疼痛方面：应用疼痛视觉模拟评分[1](Visual analogue scale，VAS)。(2)生活质量评定：采用Meenan关节影响测定量表[2](The arthritis impact measurement scale，AIMS)来评定。(3)膝关节韧带损伤程度的综合评定：采用Lysholm评分标准[3]，总分100分，分数越高，膝关节功能恢复越好。根据这一评分系统，将临床疗效分为优(≥85分)、良(85~70分)、中(69~60分)和差(≤59分)四个等级。

1.6 统计学方法所有数据使用SPSS13.0软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，组间计量数据采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前疼痛、生存质量、Lysholm评分差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗后疼痛、生存质量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，但A组Lysholm评分治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，B组配合康复治疗后差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分、AIMS评分、Lysholm评分比较

表1 两组患者治疗前后VAS评分、AIMS评分、Lysholm评分比较

注：a两组患者治疗后疼痛、生存质量评分比较，P=0.00；B组配合康复治疗后差异，P=0.00；bA组Lysholm评分治疗前后比较，P=0.06。

组别VAS评分治疗后66.78±15.57b76.69±12.70a2.366 0.022 A组B组t值P值治疗前5.82±1.40 5.69±1.66 -0.287 0.775治疗后1.21±0.95a1.26±1.05a0.147 0.884 AIMS评分治疗前22.56±8.40 21.69±8.37 9.862 0.727治疗后6.04±4.95a3.08±2.37a7.304 0.013 Lysholm评分治疗前51.47±20.08 46.39±20.83 -0.843 0.404

3 讨论

骨性关节炎与骨质疏松症均多发于老年人，常常在同一个个体中同时发病[4]，其好发于负重大、活动多的关节，多表现为受累关节的疼痛、活动受限，晚期可出现关节的畸形。我国对于社区康复的研究较晚，在“国家十五、十一五国家攻关课题”中曾有脑卒中康复的大规模研究，笔者曾参与脑卒中二级预防课题的完成[5]，对社区卫生服务中社区康复略有了解，查阅相关文献，而对于膝骨性关节炎及骨质疏松症的社区康复治疗尚缺少相关研究。本研究受脑卒中社区康复启发，着重于以医院为辅、家庭训练为主的训练模式，旨在为膝骨性关节炎及骨质疏松症的社区康复提供借鉴。

3.1 骨质疏松症和骨性关节炎的相关性近年来国内外对两者间的关系进行了许多探讨，有学者认为两者呈负相关，骨性关节炎延缓骨质疏松症的发生[6]；也有学者认为两者呈正相关，骨性关节炎加速了骨质疏松症的发生。Cooper等[7]用Sinhg指数作为BMD值，对314名50岁以上老人的X线进行了分析，探讨髋部骨关节炎与骨质疏松间的关系，结果发现两者存在统计意义上的负相关，认为骨性关节炎与骨质疏松症是两种不相关的病理过程。临床上两者表现近似，均以疼痛为主要症状，并经常相伴、重叠发生。目前对骨性关节炎和骨质疏松症的病理和发病机制尚缺少确切的数据，其研究观点尚未达到统一。

3.2 康复训练对膝关节骨性关节炎的作用目前，美国风湿病学会[8]、美国老年学会[9]和欧洲风湿病联合会[10]均推荐应用运动疗法来治疗KOA。国内外大多数学者的研究都集中于KOA患者股四头肌的肌力的改变[11]，而股四头肌力量低下的原因(神经或肌肉)及可增长的潜力有多大，国内研究尚属空白。

3.3 康复训练对骨质疏松症的影响运动疗法对预防绝经后妇女骨丢失的价值尚存在争议[12]，但随着近年来的研究，国外学者对围绝经期妇女的几个研究显示，大强度运动、高阻抗运动、负重运动、跳跃运动以及冲击运动均不仅能显著抑制受力部位骨密度的下降[13-16]，而且能显著增加骨直径和骨矿物质含量，结果使妇女用力部位的骨变粗，骨孔洞减少，骨折的危险性降低。一项Meta分析结果显示[17]：运动疗法可以增加绝经后妇女骨质疏松症的骨矿物质密度，运动疗法简单有效，因此值得广泛推广。运动防治骨质疏松的机制与运动对骨的机械应力效应、运动负荷对骨的直接、间接刺激作用有关。

3.4 家庭康复训练在社区中的开展Fransen等[20]认为通过帮助患者制定家庭训练计划及锻炼辅导，至少可以在短期内减少患者的膝关节疼痛。且在社区组织实施运动疗法，开展骨关节炎社区康复活动，是一种十分经济的策略。本研究主要以患者家庭训练为主，以医院为辅，通过患者住院期间纠正患者运动训练动作，督促患者出院后在家训练，从而减少住院时间，减低医疗成本，减少家庭负担。研究结束之后，笔者对入组部分患者进行了电话随访，主要以电话询问方式，了解是否有继续康复锻炼，了解症状是否好转等，发现许多患者在症状缓解后自行停止训练，个别患者依从性好，并坚持全身锻炼，如游泳、散步、跳舞等。这与Campbell等[18]的研究结果相似，Campbel等对大量参与家庭肌力训练的KOA患者进行了调查，发现在开始阶段有理疗师指导的患者，其依从性良好，一旦失去与理疗师的联系，其依从性就下降了。而医师的参与可以提高膝关节骨关节炎患者参加社区运动疗法的依从性[19]。另外，研究中尚存在一些缺陷：患者在治疗过程中，缺少在家训练的监测，缺少详细的练习记录；尚缺少依从性方面的相关调查，仅选举随访中的个案进行调查，电话随访受限制，未能来院随访较为遗憾。

药物治疗及康复治疗均能降低膝骨性关节炎伴骨质疏松症患者的疼痛，提高生存质量，但对于膝关节功能改善方面，单纯药物治疗效果不佳，需配合康复治疗才能有效改善患者健康状态。家庭康复治疗，为患者在家训练提供了机会，是患者以自我管理的方式进行长期治疗，使全程康复成为可能，减轻了社会和医疗压力。在医疗条件有限的条件下适合推广，节省资源、适合国情，能更多的满足广大患者的需求。而如何提高患者的依从性，对于提高社区康复的运动疗法至关重要，需要进一步完善社区医疗体制。

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Clinical efficacy of medicine plus family rehabilitation training in the treatment of knee osteoarthritis and osteoporosis.

ZHANG Jing1,ZHONG Liang-bao1,ZHENG Yan-ping1,LIU Nan1,SU Li-li2,CHEN Mo2.1.Department of Rehabilitation Medicine,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA;2.The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen university,Zhuhai 519000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of medicine plus family rehabilitation training for knee osteoarthritis and osteoporosis.MethodsIn a case-control study,forty-six patients with knee osteoarthritis and osteoporosis were divided into two group A and group B，and followed up for four months.Patients in group A were treated with general medicine therapy,while those in group B were treated with general medicine therapy plus family rehabilitation training.The visual analogue scale(VAS),arthritis impact measurement scale(AIMS)and Lysholm knee score(LKSS)were used to appraise the therapeutic effect of two groups on admission and four months after treatment.ResultsThere was no significant difference in two groups on pain,quality of life(QOL)and Lysholm knee score(LKSS),P>0.05 before treatment.Four months after treatment,the pain,QOL showed statistically significant difference between group A and group B(P<0.05).For Lysholm knee score(LKSS),there was no significant difference in group A before and after treatment(P>0.05).The clinical efficacy was significantly improved in group B after family rehabilitation training(P<0.05).ConclusionFor patients with knee osteoarthritis with osteoporosis,both medicine therapy and medicine therapy combined with rehabilitation training can reduce the pain and improve the quality of life,but the latter has significantly better effect on the function of knee joint than the former.

Family rehabilitation training;Knee osteoarthritis(KOA);Osteoporosis(OP);Clinical efficacy

R684.3

A

1003—6350（2013）16—2371—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0979

2013-04-26)

陈默。E-mail：chenmo0756@163.com