不同植骨方式结合短节段椎弓根系统治疗胸腰椎爆裂骨折临床对比研究

蒋煜文，刘海峰，黄明光，李飞，赵洪斌，陈伟，杜庆钧

（南方医科大学附属顺德第一人民医院骨科，广东佛山528300）

不同植骨方式结合短节段椎弓根系统治疗胸腰椎爆裂骨折临床对比研究

蒋煜文，刘海峰，黄明光，李飞，赵洪斌，陈伟，杜庆钧

（南方医科大学附属顺德第一人民医院骨科，广东佛山528300）

目的评价单纯后外侧植骨、经椎弓根椎体内植骨及联合植骨三种植骨方法治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法回顾性分析2004年11月至2011年11月我院三种植骨方式治疗的177例胸腰椎骨折患者的临床资料。其中单纯后外侧植骨(A组)72例，经伤椎椎弓根椎体内植骨(B组)63例，联合两种植骨方式植骨42例（C组）。观察伤椎Cobb角以及矫正度丢失、骨性融合率、内固定失效率、Oswestry功能障碍指数（ODI）情况变化。结果三组患者均获随访。末次随访时A组和B组Cobb角及矫正丢失度均大于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但A组和B组间差异无统计学意义(P＞0.05)。末次随访时，A组和B组骨性融合率与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但A组和B组间比较差异无统计学意义（P＞0.05)。术后各组ODI均较术前有明显改善(P＜0.05)，末次随访时各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论胸腰椎骨折准确的评估非常重要，联合植骨融合可能较单纯后外侧或经椎弓根椎体内植骨融合获得更好的骨性融合。

胸腰椎爆裂性骨折；经椎弓根椎体植骨；后外侧植骨；联合植骨

胸腰椎骨折后，后路短节段椎弓根内固定已被广泛应用。但由于缺乏前路支撑，传统的短节段固定结合后外侧融合术后内固定失败的发生率高和继发的后凸畸形，导致20%~50%的患者出现腰背部疼痛和迟发性神经损伤[1]。目前是否同时行椎体内植骨融合尚存在争议[2]。我们对2004年11月至2011年11月期间在我院采用短节段椎弓根内固定系统结合三种不同植骨方式治疗的资料齐全的177例胸腰椎骨折患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨胸腰椎骨折的最佳植骨方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料177例患者中，男性118例，女性59例。交通伤54例，高处坠落伤61例，压砸伤52例，其他方式受伤10例。纳入标准：(1)单一椎体骨折；患者术前常规行X线片、三维CT或MRI检查，确诊为胸腰椎爆裂性骨折，未合并其他系统脏器的复合性损伤。（2）新鲜骨折，即受伤至手术时间＜3周。（3）患者按胸腰椎损伤分型及评分系统（TLICS）评分≥4分[3]。排除标准：年龄65岁以上骨质疏松症和病理性骨折患者。

1.2 分组单纯后外侧植骨(A组)72例，其中男性46例，女性26例；年龄19~62岁，平均39.5岁；损伤节段：T119例，T1228例，L126例，L29例；随访时间24~ 64个月，平均36个月。经伤椎椎弓根椎体内植骨(B组)63例，其中男性46例，女性17例；年龄27~63岁，平均41岁；损伤节段：T119例，T1223例，L126例，L25例；随访时间22~32个月，平均21.6个月。后外侧联合经椎弓根椎体内植骨42例（C组），其中男性29例，女性13例；年龄26~56岁，平均37岁；损伤节段：T116例，T1212例，L116例，L28例；随访时间16~26个月，平均19个月。

1.3 手术方法

1.3.1 后路椎弓根螺钉置入全麻下取俯卧位，胸部及髂区垫枕，适当体位复位。C臂X光机定位。伤椎上、下椎体各植入一对椎弓根螺钉，撑开器适当撑开复位，安装连接棒。选择椎管内占位明显或有神经功能症状的一侧作为减压侧，根据椎体损伤情况做有限椎板减压，必要时将凸入椎管内的椎体骨块击打复位。根据手术需要进行植骨，术后伤口内放置引流管引流。

1.3.2 植骨（1）单纯后外侧植骨：显露椎板、关节突关节及横突，将伤椎横突、未减压侧椎板打磨成粗糙植骨床；清除关节突关节囊及关节软骨，将减压时取的骨粒和髂骨松质骨粒植于横突、关节突关节及椎板处。（2）经椎弓根椎体内植骨：同上方法显露后方椎板、关节突关节及横突根部，经伤椎椎弓根逐步扩张钉道，经钉道向椎体内植入松质骨粒，打压填塞整个椎体。（3）后外侧联合经椎弓根椎体内植骨：将上述两种方法结合植入骨粒。

1.3.3 术后处理术后常规进行胸腰段支具保护3个月，逐步加强腰背肌功能锻炼。

1.4 评价方法（1）影像学评价：术后后凸角纠正情况，随访期间后凸角丢失情况；骨融合率及内固定失败发生率。（2）临床功能评价：采用Oswestry功能障碍指数（ODI）[4]评价患者术后生活质量及腰背功能恢复情况。ODI：Ⅰ=0%~25%，Ⅱ=25%~50%，Ⅲ= 50%~75%，Ⅳ=75%~100%。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验；计数资料比较采用非参数Kruskal-wallis H检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前及术后即刻、一年及末次Cobb角及矫正度丢失比较各组术后即刻及术后一年或末次随访时，伤椎Cobb角较术前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后即刻各组间Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年及末次随访时存在矫正度丢失，A组和B组Cobb角及矫正度丢失均大于C组(P<0.05)，差异有统计学意义；A组和B组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术前及术后即刻、一年及末次Cobb角及矫正度丢失比较（°）

表1 术前及术后即刻、一年及末次Cobb角及矫正度丢失比较（°）

注：a与术前比较，P＜0.05；b与A组和B组比较，P＜0.05。

组别例数术前Cobb角术后即刻Cobb角A组B组C组F值P值矫正度丢失12.5±3.2 11.2±1.3 3.2±2.3b138.20 0.000 72 63 42 27.1±9.4 28.3±5.6 28.4±13.2 1.72 0.071 5.8±1.6a4.4±2.1a4.3±1.2a2.180 0.063术后1年及末次随访Cobb角12.4±5.3a11.2±1.9a4.3±1.9ab154.322 0.000

2.2 术后一年及末次随访时内固定失效、骨性融合程度比较末次随访时，A组和B组骨性融合率及内固定失效率与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但A组和B组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 各组术后一年及末次随访时内固定失效、骨性融合程度比较（例）

2.3 术前和术后的ODI比较术后各组ODI较术前有明显改善(P＜0.05)，但术后一年及末次随访时各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 各组术前和术后ODI比较（例）

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折时中柱遭到破坏，常累及前、后柱，形成的不稳定脊柱骨折需要手术治疗。手术方法主要分为前路和后路两种，其中后路手术术后是否进行植骨以及植骨方式的选择一直存在争议[2]。单纯后路椎弓根钉棒虽然可以撑开复位，伤椎矢状位椎体前缘高度恢复，但骨折块不能完全回纳，加之椎体内松质骨小梁受挤压嵌插和椎间盘突入，必然在椎体内形成腔隙或缺损，导致术后内固定失效、后凸角增加等发生。即使术后即刻稳定度满意，也只是暂时获得稳定，持久的稳定需要坚强的骨性融合维持。有研究报道[2]采用后外侧植骨以期获得脊柱骨折术后稳定。但长期随访结果表明存在椎体高度丢失、后凸畸形逐步加重等问题。本研究A组行后外侧植骨融合的部分患者曾要求术后多年取出内固定钉棒，术中可见到后方椎板及关节突有大量骨痂生长，融合效果满意，但患者仍有后凸角度和椎体高度的丢失。同联合植骨的C组患者中远期治疗结果比较，椎体Cobb角度丢失差异有统计学意义，表明单纯的后方植骨融合即使融合效果良好，但难以完全避免伤椎椎体前缘高度丢失和Cobb角度丢失。

椎体内植骨曾被认为可以促进脊柱前中柱骨折愈合，减少椎体高度丢失、后凸畸形及断钉短棒等不良并发症的发生率。但随访研究表明经椎弓根椎体内植骨可以给前柱提供支撑，但仍不能避免矫正角度的丢失[5]。其主要是因为受松质骨形态及椎弓根直径的限制，植骨粒不能充分填充椎体腔隙，植骨临床早期发生骨吸收，不能降低固定失败和矫正度的丢失的发生率。我们在实践中发现即使是经双侧椎弓根椎体内植骨，将植骨块充分均匀地填入椎体内也比较困难，这一定程度上会导致后期椎体高度及Cobb角的丢失。

本研究结果表明，经椎弓根椎体内植骨联合后外侧植骨同单纯后外侧植骨和单纯经椎弓根椎体内植骨相比，在椎体高度和Cobb角的维持、内固定失效结果等多方面的评价结果来看，均具有一定的优势。可能是因为后路椎弓根棒内固定术后进行植骨，由于骨愈合时间较长，单独植骨后早期缺乏有效的负荷分载，在骨折没有愈合就发生了骨质吸收，从而不能阻止椎体的塌陷和高度丢失，而联合植骨较单纯植骨具有更有效的负荷分载效应。此外，有研究也表明椎体后凸畸形，即Cobb角丢失主要出现于椎间隙的退变，而非椎体高度的丢失[6]。因此是否需要同时进行后路椎间隙植骨以及椎间隙植骨的适应证等问题尚需要具有前瞻性、随机双盲设计的大样本量的临床试验进一步证实。目前来看如何提高内固定后植骨融合的有效性仍然值得深入研究。

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[2]Jindal N,Sankhala SS,Bachhal V.The role of fusion in the management of burst fractures of the thoracolumbar spine treated by short segment pedicle screw fixation:a prospective randomised trial[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94(8):1101-1106.

[3]Vaccaro AR,Lehman RA Jr,Hurlbut RJ,et al.A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex[J].Spine,2005,30 (20):2325-2333.

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[5]钟斌,邵高海.经椎弓根植骨联合椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].海南医学,2010,21(7):75-77.

[6]Wang XY,Dai LY,Xu HZ,et al.Kyphosis recurrence after posterior short segment fixation in thoraeolumbar burst fractures[J].Neurosurg Spine,2008,8:264-265.

Effect of different grafting combined with short-segment pedicale instrumentation on thoracolumbar burst fractures.

JIANG Yu-wen,LIU Hai-feng,HUANG Ming-guang,LI Fei,ZHAO Hong-bin,CHEN Wei,DU Qing-jun. Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Shunde Affiliated to Southern Medical University,Shunde 528300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of different grafting(posterolateral bone graft fusion;centrum bone graft fusion;centrum combined with posterolateral bone graft fusion)on thoracolumbar burst fractures.MethodsA retrospective analysis was conducted in 177 cases of thoracolumbar burst fractures treated by posterolateral bone graft fusion(group A,n=72),centrum bone graft fusion(group B,n=63),and centrum combined with posterolateral bone graft fusion(group C,n=42).The changes of the Cobb angle,correction loss of Cobb angle,bone fusion rate,internal fixation failure rate and Oswestry Disability Index(ODI)were observed.ResultsAt the last follow-up,the Cobb angle and correction loss in group A and group B were significantly larger than those in groups C(P<0.05),with no statistically significant difference between group A and group B.The bone fusion rate and internal fixation failure rate in group A and group B were significantly different from those in group C(P<0.05),with no statistically significant difference between group A and group B.ODI were significantly improved after operation(P<0.05),with no significant difference between the three groups(P>0.05).Conclusioncombine with posterolateral boned graft fusion may be better than single bone grafting.

Thoracolumbar burst fracture;Centrum bone graft fusion;Posterolateral bone graft fusion;Centrum combined with posterolateral bone graft fusion

R683

A

1003—6350（2013）16—2368—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0978

2013-05-13)

蒋煜文。E-mail：jywjyw71@163.com