多角度评价腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术术后卵巢功能的变化

陈新艳，水旭娟，陈育梅，朱雪琼

（1.温州市人民医院 妇科，浙江 温州 325000；2.温州医学院附属第二医院 妇科，浙江 温州 325027）

国内外较普遍的研究中均用早卵泡期卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、卵巢体积（Vol）、窦状卵泡数（Fo）、卵巢基质血流阻力指数（RI）[1-3]等综合指标来检测卵巢功能。国外有学者[4]认为测量卵巢的大小是预测卵巢储备功能简单而可靠的指标。三维超声是建立在二维超声基础上的一种新兴的成像技术，最具优势的功能是三维定量测量，即使是不规则的组织器官也可以通过虚拟人体器官计算机辅助分析进行测量，还可以测量感兴趣体积内组织的血管、彩色百分比和血流振幅，使组织内的血管及血流得到量化。课题组先前已经研究腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术对卵巢功能的近期影响[5]，本研究主要从多个角度总结分析其在术后3个月到1年间对卵巢功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2011年10月间经超声检测诊断为单侧卵巢良性肿瘤并进行手术治疗的患者89例，年龄20～45岁，平均（32.8±5）岁。包括良性畸胎瘤、巧克力囊肿及卵巢上皮性良性肿瘤（包括浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤）；肿瘤直径3～10.5 cm，平均（5.8±3）cm；所有肿瘤术后病理检查证实为良性，与术前诊断吻合。入选患者既往月经周期规律，经期4～7 d；术前半年内无性激素使用史；未合并其他妇科良恶性疾病；既往无卵巢手术史。于月经干净后3～7 d手术。

1.2 方法

1.2.1 分组：入选患者签署知情同意书，由患者自行选择手术方式后分成开腹组（43例）和腹腔镜组（46例），两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.2.2 手术方法：腹腔镜采用德国产STORZ腹腔镜系统。腹腔镜手术均在全麻下进行，用剪刀进行肿瘤剥除，采用双极电凝止血，剩余卵巢体积基本正常。开腹手术在连续硬膜外麻醉下进行，剥除肿瘤后创面用3-0可吸收线缝合止血。所有手术均由2位经验丰富的主任医师操作。

1.2.3 激素测定：所以患者分别在术前、术后3个月、术后6个月和术后1年的月经周期第2～第3天上午9点之前抽静脉血测E2、FSH、黄体生成素（LH），试剂盒为美国贝克曼原装试剂，仪器为贝克曼DXI800全自动化学发光分析仪，采用化学发光法。

1.2.4 超声检测：患者术前、术后3个月、术后6个月及术后1年均进行三维超声检查，测定Vol、Fo及卵巢髓质平均血流指数（FI），了解有无卵巢萎缩、肿瘤复发等情况。超声检查仪器采用GE Voluson730 expert彩色多普勒超声诊断仪，容积探头频率3～9 MHz，仪器中带有VOCAL软件包。

1.3 术后随访 随访时间1年，了解患者的月经周期、经期时间、月经量、妊娠及生育情况。

1.4 统计学处理方法 所有数据均使用SPSS 13.0统计软件进行统计。数据以±s表示，计数资料采用x2检验，两组间比较采用成组t检验，检验水准取双侧α=0.05，P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 激素水平的测定 术前三种激素的平均值腹腔镜组和开腹组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三种激素术后测定的平均值两组间比较及每组与术前检测结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.2 三维超声结果 术前超声检查结果：腹腔镜组和开腹组Fo、FI及Vol两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组均无一例患者肿瘤复发、Vol缩小、卵巢萎缩，术后超声检测结果两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术前Vol（为卵巢实际体积，即卵巢和肿瘤总的测定值减去肿瘤的体积）与术后比较差异无统计学意义（P＞0.05），Fo与FI手术前后差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表1 两组患者的一般资料比较（±s）

表1 两组患者的一般资料比较（±s）

卵巢上皮性肿瘤良性畸胎瘤13 14组别开腹组腹腔镜组n浆液性囊腺瘤43 46平均年龄（岁）33.1±5 32.5±6肿瘤直径（cm）6.0±2.9 5.6±3.3黏液性囊腺瘤7 7 5 6巧克力囊肿18 19

表2 两组患者内分泌检测结果（±s）

表2 两组患者内分泌检测结果（±s）

注：开腹组1例患者术后10个月怀孕，因此，术后1年统计例数为42；腹腔镜组术后3个月1例怀孕，术后11个月1例怀孕，因此，术后6个月统计例数为45，术后1年统计例数为44

组别n E2（pg/mL）开腹组腹腔镜组43 46术前85.5±20.3 86.7±21.1术后3个月86.6±21.5 85.9±20.8术后6个月87.4±19.7 86.6±18.5术后1年87±20.2 85±19.5术前6.5±2.7 6.4±2.3术后3个月6.4±2.6 6.6±2.5 FSH（mIU/mL）术后6个月6.8±2.5 6.5±2.4术后1年6.9±2.7 6.8±2.6术前8.9±4.3 8.9±4.6术后3d 8.7±4.2 8.8±3.9 LH（mIU/mL）术后6个月8.5±4.9 8.7±4.3术后1年8.9±5.0 8.4±4.8

表3 两组患者三维超声检测结果（±s）

表3 两组患者三维超声检测结果（±s）

注：开腹组1例患者术后10个月怀孕，因此，术后1年统计例数为42；腹腔镜组术后3个月1例怀孕，术后11个月1例怀孕，因此，术后6个月统计例数为45，术后1年统计例数为44

组别n E2（pg/mL）开腹组腹腔镜组43 46术前7.5±2.7 7.2±2.5术后3个月7.6±3.0 7.4±2.8术后6个月7.6±2.9 7.7±3.0术后1年7.8±2.4 7.5±3.1术前7.7±2.3 7.8±2.2术后3个月7.8±2.1 7.5±2.0 Fo术后6个月7.6±2.2 7.9±2.4术后1年7.8±2.7 7.7±2.7术前29.8±6.3 29.6±6.4术后3个月29.5±6.3 29.7±6.0 FI术后6个月29.8±6.6 29.9±6.5术后1年28.6±6.9 29.1±7.0

2.3 术后随访结果 腹腔镜组患者术后3～5 d出院，术后3个月42例月经正常，1例怀孕，3例月经减少，其中2例于术后4个月恢复，1例于术后6个月恢复；术后6个月45例患者月经无异常，术后11个月1例怀孕，术后1年44例患者月经无异常。开腹组患者术后5～7 d出院，术后3个月41例月经正常，2例月经减少，其中1例于术后4个月恢复，1例术后5个月恢复；术后6个月43例患者月经无异常，术后10个月1例怀孕，术后1年42例患者月经无异常。术后随访的详细数据两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 三维超声检测左侧卵巢图（为一27岁已婚未孕女性，开腹行左侧卵巢巧克力囊肿剥除术后3个月三维超声检测图像，检测结果：Vol为6.06 cm3、Fo 6个、FI为35.56）

图2 三维超声检测右侧卵巢图（为一35岁已婚已育女性，腹腔镜下右侧卵巢良性畸胎瘤剥除术后6个月三维超声检测图像，检测结果：Vol为6.47 cm3、Fo 5个、FI为33.60）

3 讨论

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，可反映女性的生育能力。卵巢储备功能的检测方法包括被动性检测和诱发试验检测。基础性激素测定和超声检查是比较经济、方便、实用的方法，患者也较易接受。

基础性激素水平是衡量卵巢功能的重要指标，一般均检测月经第2～第3天的性激素（FSH、LH、E2）水平等对卵巢功能加以评估分析。有研究显示，卵巢储备功能下降者其早卵泡期卵巢间质的血液供应减少，Fo与促排卵后所获得的优势卵泡数呈正相关[6]。卵巢基础状态下卵巢间质动脉血流的收缩期峰值（PSV）可以作为检测卵巢储备功能的指标之一，因PSV目前尚无统一的判断标准，在本研究中用FI替代。多种指标的联合应用对卵巢储备功能的预测更为准确[7-8]，本研究联合彩色多普勒超声检测基础Vol、Fo、FI及性激素水平等综合指标检测卵巢功能[2-4，9]。

从研究结果可以得出，术后3个月、6个月及1年的性激素水平，两组间差异无统计学意义，且均与术前水平相当，这说明此时卵巢功能已经恢复，两种手术方式均未造成卵巢储备功能的下降。从术后月经周期及经量的变化看，术后3个月大多患者恢复正常，但腹腔镜组仍有4例，开腹组仍有2例未恢复正常，这似乎与性激素完全恢复不符，分析原因可能为：①与我们比较的对象不对称有关，性激素水平比较的是平均值，可能存在个别患者的激素水平异常，但平均后未对总体产生影响，而月经变化反映的是个体，相对比较灵敏。②出现月经异常的患者较少，在进行统计时作为小概率事件处理，导致两组间比较差异无统计学意义，对总的研究结果无影响。③因为影响月经的因素较多且复杂，而所有患者在术后6个月及1年均未出现月经异常，基本可排除手术造成对卵巢功能的影响。

对比三维超声检测结果，卵巢平均体积腹腔镜组术后3个月、6个月及1年分别为（7.4±2.8）cm3、（7.7±3.0）cm3和（7.5±3.1）cm3，各个时间点检测结果差异无统计学意义，与术前卵巢实际体积（7.2±2.5）cm3比较差异亦无统计学意义；开腹组术后3个月、6个月及1年分别为（7.6±3.0）cm3、（7.6±2.9）cm3和（7.8±2.4）cm3，各个时间点检测结果差异无统计学意义，与术前卵巢实际体积（7.5±2.7）cm3比较差异亦无统计学意义。对比Fo与FI的手术后测定值可以得出同样的结果，两组间比较差异亦无统计学意义，典型的三维超声检查图像见图1-2。此结果与当时检测的卵巢激素水平一致，表明术后3个月后手术操作及腹腔镜手术术中用电凝止血对卵巢的影响已经消失，卵巢功能正常，手术操作未造成对卵巢实质及其血液供应的破坏。且从随访结果得知，无一例患者出现肿瘤复发、卵巢缩小及萎缩，进一步排除了因采用平均数进行统计而造成对结果的影响。

总之，本研究不仅通过对比患者手术前后性激素值，并且通过腹腔镜手术和开腹手术两组间的性激素值，同时还采用三维超声检测手术前后的Vol、Fo和FI值，对比两组间的差异，结合患者的月经变化情况，从多角度进行评估，均证明腹腔镜手术和开腹术治疗卵巢良性肿瘤3个月后对卵巢功能无影响，腹腔镜手术不会加重卵巢功能的损害。

[1] 水旭娟, 焦岩, 沈晓露, 等. 经阴道三维超声定量测量评估卵巢功能的初步研究[J]. 医学影像学杂志, 2011, 21(04):576-J578.

[2] 于淼, 邓成艳. 抗苗勒管激素评估卵巢储备功能的临床应用[J]. 中国医学科学院学报, 2009, 31(1):114-118.

[3] 许小凤, 谈勇, 薛晓明, 等. 抑制素水平预测卵巢储备功能的临床价值[J]. 医学研究杂志, 2008, 37(9):58-61.

[4] Bowen S, Norian J, Santoro N, et al. Simple tools for assessment of ovarian reserve (OR): individual ovarian dimensions are reliable predictors of OR[J]. Fertil Steril, 2007, 88(2):390-395.

[5] 陈新艳, 周晓飞, 陈育梅, 等. 腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中电凝止血对卵巢功能的近期影响[J]. 温州医学院学报,2010, 40(5):453-455.

[6] Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. Establishing the intercycle variability of three-dimensional ultrasonographic predictors of ovarian reserve[J]. Fertil Steril, 2008,90(6):2126-2132.

[7] Domingues TS, Rocha AM, Serafini PC. Tests for ovarian reserve: reliability and utility[J]. Curr Opin Obstet Gynecol,2010, 22(4):271-276.

[8] Deb S, Campbell BK, Clewes JS, et al. Intracycle variation in number of antral follicles stratified by size and in endocrine markers of ovarian reserve in women with normal ovulatory menstrual cycles[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013,41(2):216-222.

[9] 水旭娟, 焦岩, 余彩茶, 等. 经阴道三维超声对卵巢功能异常的诊断价值[J]. 温州医学院学报, 2011, 41(3):262-264.