肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用

马凤兰 彭小男 郭肖兰 邓华艳

马凤兰:女，本科，副主任护师

肩难产(shoulder dystocia) 严重危害着新生儿的生命健康。随着社会经济的发展，胎儿体重呈上升趋势，新生儿产伤由此而带来的个人健康问题造成了社会及家庭人力、物力、财力大量浪费［1］。有效降低肩难产及新生儿产伤的发生，除了早期评估肩难产的高危因素以外，规范肩难产诊断与处理方法非常重要。我院近年实施肩难产处理新模式，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月～2012年5月在我院阴道分娩出现肩难产产妇80 例，其中初产妇57 例，经产妇23 例。年龄22～35 岁，平均(25.93 ±11.85) 岁。身高155～168 cm，平均(164 ±10.72) cm。孕周38～42 周，平均(40.20 ±3.11)周。胎儿体重2000～4000 g，平均(2900 ±1160) g。将80例产妇随机分成对照组和试验组各40 例，两组产妇年龄、身高、骨盆解剖情况、孕周以及胎儿估计体重等基本资料差异无统计学意义(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组在清理新生儿呼吸道后实施协助压前肩，托后肩的娩肩法。

1.2.2 试验组胎头娩出后，等待1～2 min，在下一次宫缩让胎肩自然娩出，如果超过1 min 或下一次宫缩胎肩未自然娩出或其他征象预示有难肩产的可能时(如胎头较大、出现龟缩症等) ，让产妇俯卧位，启动肩难产的HELPERR 抢救流程，具体如下:(1) 寻求帮助(H) 。启动针对肩难产的院内常规，增加援助人员(护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员) 。(2) 评估(E) 。判断是否要会阴切开。肩难产不是软组织造成的难产，考虑为进一步操作，需增加必要的空间。必要时双侧切开。根据临床判断及最初操作效果作出决策。(3) 屈曲大腿法(L) 。产妇平卧，抬高双腿，尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。(4) 压前肩法(P) 。用手掌放于耻骨联合上方外侧施以持续加压。(5) 伸入阴道，旋肩法(E) 。接生者手从后方进入到胎儿前肩的后部，用力于肩胛骨，使胎儿肩膀内收并旋转到斜径上，从前方进入到后肩的前部，接生者两手各作用于前肩及后肩协同旋转。注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。(6) 牵出后臂(R) 。接产者手伸入阴道沿着胎儿胸部确定后臂及手肘，用手按压肘前窝，使手肘屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将后臂和手牵出阴道而娩出后肩，接着再旋转胎儿至骨盆斜径或旋转180°，将前肩带至耻骨联合以下的位置。(7) 四肢下脆式(R) 。让产妇处于“四肢着床”位，这样能增加骨盆前后径，从而更利于胎儿复位和外旋转，从而解除胎肩的嵌顿，利于娩出后肩。

1.3 观察指标 比较两组新生儿产伤的发生率，自胎头娩出到胎儿前或后肩(腋下至耻骨联合下显露为准) 的娩出时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t′检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组新生儿产伤发生率比较(表1)

表1 两组新生儿产伤发生率比较 例(%)

2.2 两组肩难产的胎头到胎肩的娩出时间比较(表2)

表2 两组肩难产的胎头到胎肩的娩出时间比较(s，±s)

表2 两组肩难产的胎头到胎肩的娩出时间比较(s，±s)

组别例数 胎头到胎肩的娩出时间对照组试验组t′值P 40 89.19 ±11.38 40 77.25 ±8.13 5.3994＜0.05值

3 讨 论

世界卫生组织的分娩指南指出，胎头娩出后要至少等待1～2 min，等待下一次宫缩，使胎肩自然娩出(自然的娩肩法)［2］。早在1997年，助产专家就强调，在所有的阴道分娩中，都要严格执行等待至少1 min 或1 次宫缩自然娩肩的原则，这一项措施的实施，使肩难产的发生率明显下降［3］。在临床实践中，如果没有认真地评估和耐心地等待，可能胎肩还在自然的旋转过程中助产者就过早的进行了牵拉，这样反而可能增加肩难产和产伤发生。

2005年英国皇家妇产科学会将HELPERR 程序列为英国医院处理肩难产指引［4］，是处理肩难产的有效措施。这些程序为了加强记忆，而不是固定先后顺序，临床实践中，应根据临床人员的掌握程度，从最容易作的动作(最熟悉的) 做起，动作要领在于增大骨性骨盆的功能尺寸，减小胎儿的双肩径，改变双肩径与骨性骨盆的相对位置，从而松解嵌顿的肩部，而不是强行拖拉胎体。

肩难产中最后一个动作是四肢着床，这个动作本身有可能使胎肩旋转松解，纠正肩难产，增加骨盆前后径，通过转动及重力作用有利于解除嵌顿，娩出后肩，同时，又能解除子宫对母体血管的压迫，防止仰卧位低血压综合征，该体位能够增加骨盆的出口径线，这将有利于胎儿的娩出［5］。因此“等待至少1 min 首选俯卧位”作为判断是否为肩难产和对于怀疑为肩难产者处理的首要措施。在全部正常阴道分娩中严格执行在胎头娩出后等待至少1 min(或1 次宫缩) 自然娩肩的原则，如果超过此时间胎肩仍未自然娩出，首先让产妇改为俯卧位，同时启动肩难产的抢救流程。表1，表2结果显示，实施肩难产处理新模式后，试验组新生儿产伤的发生率降低，胎头到胎肩的娩出时间较对照组缩短。

总之，肩难产是产程急症，在临床执行中，第一步的评估至关重要，由于肩难产是一个临床诊断，没有确切的客观指标，主要是根据临床人员的经验进行判断，故存在较多误差。如果没有认真评估和耐心等待，可能胎肩还在自然的旋转过程中，助产者就过早地进行了胎肩的牵拉，这样反而增加肩难产和产伤的发生。而在肩难产的处理中，俯卧位是一个简单有效的措施，可通过增大骨盆出口和改变体位让胎肩自然松解，并能预防胎儿缺氧。

［1］ 李 慧，白玉莲，张 红. HELPERR 在临床处理肩难产中的应用分析［J］. 中国煤炭工业医学杂志，2010，13(12) : 1781－1782.

［2］ 美国家庭医师学会. 产科高级生命支持［M］. 第4 版. 北京: 中国协和医科大学出版社，2006:164－171.

［3］ 李素美. 肩难产42 例临床分析［J］. 中国妇幼保健，2006，21(1) :39－40.

［4］ Crofts JF，Bartlett BC，Ellis D，et al.Management of Shoulder Dystocia:Skill Retention 6 and 12 Months After Training［J］.Obstet Gynecol，2007，110(5) :1069－1074.

［5］ 郭肖兰，张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响［J］.海南医学院学报，2011，17(6) :811－814.