集束干预对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响

蒋 艳 周 烨 高 燕

蒋艳:女，大专，主管护师，护士长

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特点的疾病［1］，且气流受限逐渐加重，患者心肺功能下降，活动受限，不能完成以往身体健康时所能完成的工作和活动，生活质量下降。最新数据显示，到2030年COPD 将成为全世界第3大致死性疾病，死亡人数将接近全球死亡总数的8.5%［2］。集束干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。我科2010年7月～2011年7月对200 例COPD 患者分别进行了常规护理和集束干预，观察两组患者半年后的干预效果，为提高生活质量，制定科学、符合临床要求的护理行为提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组COPD 患者200 例，其中男146 例，女54例。所有入选患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［3］。患者意识清楚，排除肝、脑、肾、精神、内分泌等方面的疾病，排除慢性呼吸衰竭、肺心病等严重并发症。根据入院后肺功能检查时间按随机数字表法分成干预组和对照组各100 例。干预组男72 例，女28 例。平均年龄(67.87 ±14.1)岁。病程4～24年，中位病程12年。对照组男74 例，女26 例。平均年龄(64.91 ±14.0)岁。病程4～25年，中位病程14年。两组患者性别、年龄、病程无统计学差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组予以常规治疗，即按医院治疗、护理常规。干预组在此基础上进行集束化护理干预。选择4 名经验丰富、专业知识扎实、交流技巧娴熟及语言表达能力强的责任护士组成干预小组，进行培训后实施如下集束干预措施:

1.2.1 举办COPD 健康教育讲座进行宣教 向家属及患者讲解COPD 相关知识(概念、病因、机制、临床表现);良好的生活方式与COPD 关系;戒烟的重要性;调整良好的心态与排除烦恼的方法。每周1 次。讲座后电话随访，了解患者掌握情况，指导并督促实践。

1.2.2 呼吸功能锻炼 呼吸功能锻炼可使患者用较小的消耗达到较大的通气效果，改善缺氧。其方式有腹式呼吸、缩唇呼吸、吹蜡烛等。(1)腹式呼吸(膈肌训练)。可在卧位、坐位、站立及行走时随时随地进行锻炼，用鼻缓慢吸气时，腹肌松弛，腹部凸起;呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。(2)缩唇呼吸。通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部，以不感费力为适度，吸气2 s，呼气以逐渐延长至10 s 或更长［4］。(3)呼吸操。包括深呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始锻炼，熟练掌握后按顺序转移到坐位和立位体操［5］。

1.2.3 排痰指导 具体方法:首先进行5～6 次深呼吸，再深吸气后保持张口，然后试咳一下，将痰咳至咽部，再迅速将痰液咳出［6］。同时，鼓励患者多饮水，约2000 ml/d，使用祛痰剂或采用超声雾化吸入湿化气道，利于排痰。

1.2.4 长期氧疗 COPD 稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性阻塞性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1～2 L/min，持续时间＞15 h/d［3］。

1.2.5 营养指导 嘱患者选择高蛋白质、高热量、高维生素、清谈、易消化的食物(如瘦肉、豆腐、蛋、鱼、新鲜蔬菜、水果等)，忌辛辣刺激、油腻、易产气的食物，忌烟、酒等。

1.2.6 避免诱发因素 注意休息，保持心情愉快，充足睡眠，劳逸结合。保持室内空气新鲜，定时开窗通风。预防感冒，天气变化时应及时增减衣物，冬季防寒保暖，避免接触上呼吸道感染的人群，加强呼吸道的保护。

1.3 评价方法 由干预小组负责在住院第1 d 和干预半年后发放问卷并收集肺功能检测结果。问卷由受调查者自行完成，如受调查者有任何疑问时，调查员不能做任何有暗示性的提醒。

1.3.1 症状与体征评估 观察患者的咳嗽、咳痰、气喘情况。

1.3.2 生活质量评估 圣乔治呼吸问卷(st george′s respiratory qusetionnaire，SGRQ)是1991年由Jones 设计提出，常用的问卷共50 个项目，76 个问题，包括呼吸症状、活动能力、疾病影响3 部分［7］。问卷的每部分计分从0 分(无损害)到100 分(最大损害)，同时计算出整个问卷的累积分数。分数越低代表生活质量水平越高。

1.3.3 肺功能检测 包括肺活量(FVC)、第1 s 用力呼气量(FEV1)和FEV1/FVC。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料比较采用重复测量资料的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 失访情况 200 例患者中，失访16 例，死亡4 例。最终完成180 例，有效病例占90%，其中干预组92 例，对照组88 例。

2.2 症状改善情况 干预组患者的咳嗽、咳痰、气短减轻，急性发作次数减少，而对照组无明显改变。

2.3 两组患者干预前后圣乔治呼吸问卷评分比较(表1，表2，表3，表4)

表1 两组患者干预前后呼吸症状评分情况(分，)

表1 两组患者干预前后呼吸症状评分情况(分，)

注:两组患者干预前后呼吸症状评分组间、不同时间点、组间与不同时间点交互比较差异有统计学意义，干预组均低于对照组，P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后干预组92 56.34 ±6.22 35.23 ±8.57对照组88 55.86 ±8.25 49.87 ±5.84

表2 两组患者干预前后活动能力评分情况(分，)

表2 两组患者干预前后活动能力评分情况(分，)

注:两组患者干预前后活动能力评分组间、不同时间点、组间与不同时间点交互比较差异有统计学意义，干预组均低于对照组，P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后干预组92 44.22 ±6.95 23.23 ±9.91对照组88 45.98 ±5.38 40.88 ±4.87

表3 两组患者干预前后疾病影响评分情况(分，)

表3 两组患者干预前后疾病影响评分情况(分，)

注:两组患者干预前后疾病影响评分组间、不同时间点、组间与不同时间点交互比较差异有统计学意义，干预组均低于对照组，P＜0．05

组别 例数 干预前 干预后干预组92 44.23 ±8.48 19.14 ±9.56对照组88 42.83 ±7.45 36.97 ±1.72

表4 两组患者干预前后生存质量总分比较(分，)

表4 两组患者干预前后生存质量总分比较(分，)

注:两组患者干预前后生存质量评分组间、不同时间点、组间与不同时间点交互比较差异有统计学意义，干预组均低于对照组，P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后干预组92 147.55 ±19.42 121.35 ±13.58对照组88 146.58 ±18.67 136.13.±16.55

2.4 两组患者干预前后肺功能变化情况(表5)

表5 两组患者干预前后肺功能变化情况()

表5 两组患者干预前后肺功能变化情况()

注:两组患者干预前后FVC、FEV1、组间、不同时间点、组间与不同时间点交互比较差异有统计学意义，干预组均明显高于对照组，P＜0.05;FEV1/FVC 干预组低于对照组，P＜0.05

组别 例数 FVC(L)干预前 干预后FEV1(L)干预前 干预后FEV1/FVC(%)干预前 干预后干预组 92 1.84 ±0.41 2.24 ±0.36 1.63 ±0.46 1.98 ±0.55 4 5.32 ±8.46 63.23 ±8.52对照组 88 1.80 ±0.44 1.92 ±0.51 1.65 ±0.52 1.67 ±0.56 4 6.36 ±8.58 79.37 ±7.41

3 讨 论

本研究在对COPD 患者平稳期常规护理的基础上，进行一系列的集束化护理干预，结果显示，患者症状和体征有所改善，生存质量得到提高。(1)对COPD 患者实施认知干预，使患者获得了相关知识，从而使患者的整体生活质量明显提高。(2)COPD 患者呼吸肌常处于疲劳状态。通过呼吸操训练可以减少小气道末端闭塞，减少气道塌陷，使残气量呼出增多;亦可锻炼和增强患者的体力及活动能力，进一步改善肺功能，提高生活质量，延缓疾病进展;腹式缩唇呼吸能有效提高气道内压力，防止呼气时气道过早塌陷，利于减轻二氧化碳潴留而改善换气功能［8］。(3)COPD 患者常常由于营养摄入不足、消化吸收不良、分解代谢增强而导致营养不良，同时营养不良又可降低呼吸肌肌力和耐力，直接损害患者的肺功能，增加感染的机会，合理的营养支持可改善COPD 患者营养和呼吸肌生理功能［9］。(4)吸烟是COPD 重要的发病因素，吸烟可以增高气道阻力，造成气道阻塞，使肺通气功能下降。COPD 患者戒烟仍然是有效地缓解FEV1下降速度的措施，所以即使是已经发生症状的COPD 患者进行戒烟，也能延缓病情进展，改善通气功能及生活质量［3］。(5)长期氧疗目前被认为是COPD 缓解期较为有效的治疗手段，通过长期吸氧可促进氧的弥散，增加动脉血氧分压，改善组织、脏器的缺氧状态，并能防止继发性红细胞增多，降低血液黏稠度，从而能有效地降低动脉压力、减轻心脏负荷;通过纠正低氧状态，可提高患者膈肌、吸气肌等肌群的有氧代谢，从而减轻患者气促症状［6］。(6)COPD 为慢性病程，长期反复住院、迁延不愈，导致社会活动受限，家庭经济负担重，从而使患者易出现焦虑、恐惧以及愧疚、失望、抑郁等情绪，不愿与周围人群沟通，治疗依从性差，生活质量下降［10］。因此给予COPD 患者适当的心理支持至关重要。

COPD 患者气道阻塞，肺和胸廓的顺应性下降，导致肺泡内气体不能有效排出，采用呼吸操、腹式缩唇呼吸、长期氧疗方法可增加支气管内压，提高呼吸肌肌力，防止气道过早闭塞，是改善COPD 患者通气功能及肺功能的有效手段。

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［2］Deborah H，Colman A，James P，et al.Framework for COPD forecasting in the UK using weather and climate change predictions［J］.Earth Environ Sci，2009，6:142-144.

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［5］梁江云，丘国凤.家庭病床护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响［J］.中外医疗，2010，19:139-140.

［6］全小冬，伍艳靖，邓若清.积极护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者抑郁情绪和生活质量的影响［J］.医学理论与实践，2010，23(7):783-785.

［7］Fusun Y，Ilknur B，Elif Y，et al.Different bronchodilator combinations have similar effects on health status in COPD［J］.Pulm Pharmacol Ther，2006，19(2):101-106.

［8］董意波.提高慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的护理［J］.上海护理，2006，6(6):20-22.

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