进展性脑梗死临床分析与探讨

巫超鑫，陈文伙，吴燕敏，杨妙雄，王渊能

进展性脑梗死(SIP)是指脑梗死发病1 ～3d 后神经功能缺损程度仍不断发展，一般在3 ～5d 达高峰［1－2］。患者入院时肢体瘫痪症状较轻或意识清楚，入院后虽经临床积极干预仍进行性加重，使得患者或家属难以接受，因此，及早发现SIP 的病因并给予相应干预是治疗成功的关键。本研究就我科近两年收治的30 例SIP 患者的相关情况进行临床分析和探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年5 月—2013 年4 月我院收治的30 例SIP 患者为观察组，其中男20 例，女10 例，年龄32 ～80 岁，平均为(62.7 ±10.3)岁。SIP 诊断标准: (1)符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［1］;(2)经颅脑CT 或MRI 证实;(3)排除短暂性脑缺血发作(TIA)和脑栓塞者。另选取同期入住我院诊断为明确的非SIP 患者30例为对照组，其中男17 例，女13 例，年龄35 ～79 岁，平均为(60.6 ±11.9)岁。

1.2 方法 两组患者住院时均行颅脑CT 或MRI 检查，常规生化全套、血常规、心电图、胸片检查，询问既往有无卒中、高血压、糖尿病病史，病情许可患者并行颈动脉及椎动脉血管彩超，同时按第四届脑血管会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺失程度(NIHSS)评分标准［2］进行评分。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别构成、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、脑血管病发生率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 检查指标 观察组患者入院时行颅脑CT 检查，结果显示病灶者10 例(33.3%)，再行MRI 检查，结果显示病灶者30 例(100.0%)，其中基底核区梗死13 例(43.3%)、大面积梗死3 例(10.0%)、脑干梗死5 例(16.7%)、多发性脑梗死4 例(13.3%)、脑叶梗死3 例(10.0%)、颞枕交界区梗死2 例(6.7%)。对照组患者入院时行颅脑CT 检查，结果显示病灶者8 例(26.7%)，再行MRI 检查，结果显示病灶者30 例(100.0%)，其中基底核区梗死15 例(50.0%)、大面积梗死2 例(6.7%)、脑干梗死3 例(10.0%)、脑叶梗死6例(20.0%)、颞枕交界区梗死4 例(13.3%)。观察组患者中26 例行颈动脉及椎动脉血管彩超检查，结果显示有斑块者20 例(76.9%)，动脉狭窄者5 例(19.2%);对照组患者中27 例行颈动脉及椎动脉血管彩超检查，结果显示有斑块者13例(48.1%)，动脉狭窄者6 例(22.2%)，两组颈、椎动脉血管有斑块者比例、动脉狭窄者比例比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.058、0.111，P ＞0.05)。观察组入院时NIHSS 评分为(12.5 ±3.6)分，对照组NIHSS 评分为(11.4±4.3)分，两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义(t =1.180，P=0.073)。

3 讨论

SIP 在脑梗死患者发病1 ～3d 后神经功能缺损不断发展，3 ～5d 达高峰，即神经功能损害进行性加重或虽经临床治疗，病情仍进展恶化，临床处理棘手，预后差。SIP 患者常因入院时肢体瘫痪症状较轻或意识清楚，住院后虽经临床积极干预仍进行性加重，使患者或家属难以接受。针对这一情况，笔者认为SIP 病因、危险因素、进展原因、病情进展判断、阻止病情进展等方面值得探讨。本研究结果表明，两组患者年龄、性别、常规生化全套、血常规、心电图、胸片检查、颈动脉及椎动脉血管彩超检查结果均无明显差异，但是SIP 患者病情却加重了，这是为什么呢?现总结几个值得重视的问题: (1)对于已明确诊断脑梗死(CT 或MRA 证实)肢体瘫痪症状较轻或意识清楚的患者，应预测其病情可能会加重，要重视患者住院24h 各项指标的监测和查房，如生命体征、血糖、肢体活动情况。对高龄患者更要密切观察其各项指标，落实24h 查房制度，并且必须观察72h 以上，以观察病情变化，及时处理，争取治疗时机。(2)在早期治疗上需要讨论怎样的治疗方案会更好，因为SIP 是在一般常规治疗的情况下加重的，这说明一般常规用药已经不能控制病情进展，在这里提出一个SIP 进展机制，复习相关文献报道，其主要原因可能包括脑部和躯体两大因素，脑部因素主要是血管狭窄没有再通、血栓进展或再形成、血管或侧支血管阻塞、脑组织水肿、出血、再灌注损伤、高龄、颈内动脉两支梗死或再闭塞、反复栓塞等引起梗死面积扩大、缺血半暗带扩展、周围神经细胞死亡、梗死后出血等;躯体因素主要为高糖血症或糖尿病、高血压或低血压、心肺疾病、水电解质及酸碱平衡紊乱、全身感染、高脂血症、药物影响等;其他因素如感染、消化道出血、焦虑、精神紧张等也可能影响SIP。因此，对于脑梗死患者除了常规的脑梗死治疗原则，需要医生综合分析和治疗，如抗血小板聚集、抗凝、扩容、抗自由基、改善脑血液供应、脑保护等，并且考虑在哪方面加强治疗，在患者病情加重时马上给予干预，这点很重要。

综上所述，SIP 的发生是多种因素和机制共同作用的结果，在其相关的多种危险因素中，既有患者自身的因素，也有治疗中的因素，需要临床医师早期发现和诊断并给予干预及治疗。

1 中华医学会神经科学会． 各类脑血管疾病诊断要点［J］． 中华神经科杂志，1996，29 (6):379 －381．

2 全国第四届脑血管学术会议． 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］． 中华神经科杂志，1996，29 (6):382．