腹腔镜下改良子宫肌瘤剔除术的临床分析

王丽红

(甘肃省酒泉市人民医院妇产科，酒泉 735000)

子宫肌瘤是妇科最常见肿瘤，随着腹腔镜技术在妇科临床的普及应用，用腹腔镜替代剖腹进行子宫肌瘤切除已成为现实［1］，提高腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的比例具有必要性和可行性。但传统的腹腔镜子宫肌瘤剔除术对大子宫肌瘤剔除有一定困难，因此我科在传统腹腔镜手术操作方法的基础上，对子宫切口和缝合方法进行了改良，获得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年1月在我科行改良腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者208例作为研究组，取同期临床特点相似的经阴道子宫肌瘤剔除术204例患者作为对照组，两组患者在年龄、子宫肌瘤大小、肌瘤数目、肌瘤位置等方面差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 研究组采用气管插管全身麻醉，对照组采用腰硬联合麻醉。对照组手术方法按文献［6］进行。研究组取膀胱截石位，术中取头低臂高，安放举宫器，摆动子宫方便操作。腹部三孔牵刺，单人操作，在脐轮、左下腹、在下腹分别置放10 mm、5 mm、10 mm Trocar，放置腹腔镜和手术器械。

表1 两组患者一般资料比较

根据肌瘤生长部位采用不同子宫切口及缝合方法:①壁间肌瘤子宫切口设计:切口不一定是瘤体突出最明显处，前壁和后壁肌壁间肌瘤作近宫底部斜行切口，侧壁(或突向阔韧带)肌壁间肌瘤作近宫体侧纵行切口，于肌瘤突出点用电凝钳电凝一条纵行的电凝带，长度一般与瘤体相符，电凝钩沿电凝带电切至瘤体，分离瘤体假包膜，用抓钳钳夹瘤体形成张力，用电凝钳或剪将肌瘤向下分离至基底部，电凝离断，冲洗残腔，用1-0可吸收线连续扣锁缝合。②浆膜下肌瘤:对于蒂较细的浆膜下肌瘤可直接将蒂部电凝变白后用电凝钩切断。对于蒂较宽的浆膜下肌瘤用2-0可吸收线8字缝扎。③阔韧带肌瘤:先辩清输卵管走向后，紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口，抓钳提起肌瘤分离瘤体包膜及周围组织达基底部套扎后离断，仔细检查有无出血及输尿管损伤后，用1-0可吸收线间断缝合残腔。④切除的肌瘤粉碎机粉碎取出。术后补液，常规使用抗生素及缩宫素3 d。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量和术后肠道恢复时间、术后镇痛、术后病率、住院时间等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理，数据以表示，用单因素方差分析进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中转开腹情况 研究组208例，腹腔镜下完成205例，3例(1.44%)因肌瘤剥除困难中转开腹;对照组204例，其中15例(7.35%)因术中出血量大中转开腹。

2.2 术中、术后情况 研究组的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后镇痛率、术后病率均较对照组有明显减少，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

2.3 并发症 研究组208例均无不良后果发生，对照组有1例肠管损伤引发不全肠梗阻，2例膀胱损伤，5例术后子宫切口感染。其中2例因严重感染而行子宫切除术。

3 讨论

子宫肌瘤剔除术是一个出血较多的手术，术中预防出血及良好的止血是手术成功的关键，这就要求术者有娴熟的镜下缝合技术［1］。在切开子宫肌壁时应清楚解剖层次，遇到血管先凝后切，分离肌瘤包膜应循序渐进，肌瘤包膜全层切开后，出血部位用双极电凝做局部全层凝固止血［2］，当肌瘤娩出瘤腔时，宜先用双极电凝凝固基部止血后切断。缝合创面时，应按黏膜层、肌层、浆膜层逐层以连续间断“8”字缝合［3］，不留死腔。故良好的缝合是最有效的止血措施。本研究组病例全部采用缝合止血，效果佳，无因出血中转开腹。

腹腔镜下行子宫肌瘤切除术，尤其是径线≥6 cm的肌壁间肌瘤，如何减少手术出血、缩短手术时间是手术的关键［4］。为此，我们对手术技巧作了一些改进:①设计子宫切口。与传统子宫肌瘤剔除术不同，腹腔镜下完成肌瘤剥出、创面止血、创面缝合等技术受镜下视野和操作角度的影响，因而子宫切口不必要求选择在肌瘤突出最明显处。前壁和后壁肌壁间肌瘤作近宫底部斜行切口，侧壁肌壁间肌瘤作近宫体侧纵行切口［5］。经研究组临床验证，此法在一定程度上克服了镜下视野和操作角度难题，便于手术操作，节省手术时间。②瘤体残腔缝合技巧:可采用深浅交替连续缝合方式，即创面切口用1-0可吸收线采用深达残腔底部“8”字缝合，利于残腔闭合，避免残腔出血，血肿形成。浅仅至子宫肌层约0.5 ～1 cm［6］，利于浆肌层的对合及止血，交替连续锁边缝合。此外，掌握熟练的镜下缝合和打结技术可以完整对合子宫创面。尤其是大径线肌瘤切除术后子宫肌层明显的缺损，应该作完整缝合。本组肌瘤创面均作镜下缝合，达到满意效果。我们认为，通过对手术技巧的适当改进，可以适当放宽腹腔镜肌瘤切除术的指征，即使肌瘤径线≥7 cm者也能达到较好的临床效果。

通过对手术方法、技巧的改进，尤其是在子宫切口设计、熟练的镜下缝合技巧等方面的改进，可以达到了缩短手术时间、减少术中出血目的。对于大径线肌瘤也能达到较好的临床效果。总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术要掌握剔除、分离、止血、缝合等腹腔镜技术［5］，如遇瘤体过大，过多或疑有恶变时，忌强行腹腔镜手术，以防并发症的发生。

［1］张爱银，张 勇.腹腔镜下子宫肌瘤切除术60例临床分析［J］.医学综述，2012，18(11):1768-1769.

［2］汪香梅，吴其秀，笪迎春.较困难的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术37 例临床分析［J］.安徽医药，2011，15(6):721-722.

［3］汪 玲.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术159例临床体会［J］.浙江中西医结合杂志，2011，(2):106-107.

［4］周媛萍，彭 宏，梁碧宽，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术减少术中出血的两种方法比较［J］.中国微创外科杂志，2010，10(8):708-710.

［5］张金红.腹腔镜下子宫大肌瘤切除术55例临床分析［J］.昆明医科大学学报，2012，25(2):2954-2955.

［6］谢庆煌，柳晓春，主编.经阴道子宫系列手术图谱［M］.第1版.北京:人民军医出版社，2007:33-145.