淮北地区2543例女性不孕原因临床分析

宋 影，方 红，范 梅，李慧琴

(淮北市人民医院妇产科，淮北 235000)

不孕不育是影响男女双方身心健康的世界性问题，据WHO调查已婚夫妇中约10% ～15%患不育症［1］。中国国际不孕不育高峰论坛2009年的调查数据显示，我国不孕不育患者目前已经占到育龄人口的12.5%，其中女性人数较男性多，并呈现出快速增长的趋势。女性不孕的原因十分复杂，可能有多个因素同时并存。为探讨引起女性不孕的原因，为合理治疗提供科学依据，我们对2008年3月至2011年12月在我院不孕不育专科就诊的2543例女性不孕患者进行回顾性统计分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 询问病史及体格检查 详细询问病史及月经生育史，配偶情况，性生活，常规检查身高、体质量、全身毛发、乳房发育、甲状腺及盆腔情况等。各种疾病的诊断标准见妇产科学［2］。具体检查流程如图1。

1.2 特殊检查

1.2.1 B型超声检查 全部病例均由专人行阴道超声检查，分别测定子宫、卵巢大小及卵泡发育情况，有无包块、肌瘤等盆腔器质性疾病。

1.2.2 基础性激素测定 所有病人要求3月内禁用性激素药物，于月经周期第2～4天晨空腹取外周静脉血用放免法测定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睾酮(testosterone，T)、催乳素(prolactin，PRL)含量，实验室质控符合要求。

图1 不孕不育夫妇常规检查流程图

1.2.3 子宫输卵管造影 于月经结束后3～7 d内行此项检查。

1.2.4 其他检查 必要时行甲状腺功能测定、CA-125测定、超声监视下宫腔水造影检查、宫腔镜及腹腔镜检查等等。

1.2.5 配偶精液检查 所有患者的配偶均按照WHO标准行精液常规检查，连续两次检查异常定为异常。同时有其他男性不育因素(包括逆向射精及男性勃起障碍等等)的患者排除此次分析之外。

1.2.6 反复胚胎停止发育、发育畸形、先天无阴道、阴道横膈和幼稚子宫女性患者排除在资料统计外。

1.3 统计学方法 全部资料采用SPSS软件进行统计学处理，采用列联表χ2检验分析原发性和继发性两种不孕症的病因构成比是否有差异。

2 结果

2.1 一般情况 女性不孕年龄最小19岁，最大48岁，平均26.8岁。不孕年限最短1.5年，最长15年，治疗疗程最短3个月。原发性不孕患者1106人，占 43.49%，继发性不孕患者 1437人，占56.56%。

2.2 继发性不孕既往情况专科病史 见表1。

2.3 经过初步检查判定女性不孕的原因 见表2。χ2=467.569，自由度 =5，P ＜0.01，提示两大类不孕分组存在差异性。

2.4 不明原因不孕患者经过宫腹腔镜及其它检查后发现不孕原因 见表3。在原发性不孕和继发性不孕患者中各种病因的构成比存在差异，χ2=29.4858，自由度 =5，P ＜0.01。(注:因部分数值过小，已进行合并。)

表1 继发性不孕患者既往病史

表2 不孕的初步原因［n(%)］

表3 不明原因不孕者进一步检查结果［n(%)］

3 讨论

3.1 流产所导致不孕应引起重视 近年来，随着性生活年龄的提早和人为要求终止妊娠妇女比例的增加，本组资料中继发性不孕患者中有过流产史的比例为53.66%(其中人工流产占23.87%，药物流产占29.78%)，多次流产的患者较多。无论是人工流产还是药物流产引起不孕的原因都是多方面的。

药流是患者为避免手术刮宫痛苦而选择的替代方法，但由于绒毛、蜕膜排出缓慢和子宫内膜修复障碍等可以引起药流后长时间出血，增加感染几率，其中双侧输卵管最易受累，引起粘连、不通，甚至完全阻塞，最终导致异位妊娠、甚至不孕。而多次宫腔操作后药流不全比例随之增大。

人工流产导致不孕的原因主要有:①人工流产后感染引起的输卵管性不孕;②人工流产与子宫内膜再生障碍;③人工流产与子宫内膜异位症、内分泌紊乱;④人工流产后的免疫性不孕［4］。人流术可引起子宫内膜的机械性损伤及术后可发生子宫内膜炎，使再次妊娠后蜕膜发育不良，致胎盘粘连，人流次数越多，造成宫内膜损伤和感染的机会越多，导致胎盘粘连的可能性越大。许多患者误认为药流时宫内膜损伤没有人工流产手术大，故药流后不注意休息、营养、卫生、甚至不禁房事，选择流产的患者年龄轻，教育程度低，选择非法途径流产等情况均加重流产后感染的机会。

输卵管阻塞导致不孕是继发性不孕症的主要原因之一，本组资料中占50.03%，多由生殖器官急、慢性炎症所引起。输卵管炎症的发生发展，引起输卵管卵巢解剖关系的改变，阻碍了输卵管拾卵和输送功能而导致不孕。针对此种情况，应该重视流产对女性妊娠的影响:①加大对育龄期女性，尤其是青春期女性生殖健康的宣传力度;②掌握好流产的适应证和禁忌症;③流产前后要预防感染，有阴道炎的患者应积极消炎治疗后再行流产术;④杜绝非法流产，严格遵照药物流产的规范性用药方法，用药后注意观察，按时进行监护和随诊，缩短出血时间，提高流产率，对流血时间长或不全流产者宜及时处理;⑤加强个人卫生保健，注意休息，避免流产后过早性生活。

3.2 内分泌因素是引起原发不孕的首要原因 本次分析里原发性不孕患者中多囊卵巢综合征所占的比例为31.83%，高泌乳素血症的比例为13.74%，卵巢早衰的比例为1.27%。这些疾病病因不明，目前仍无合理的预防措施，可能与遗传、饮食及生活环境有关。因此，对于生育期女性的原发性不孕患者诊治的过程中应先选择监测排卵及基础性激素检查等无创伤检查，这样一方面可以减少医源性感染的发生，另一方面，内分泌因素虽然发生率高，除了卵巢早衰外其对症处理较简单，多采取药物治疗，患者花费较少，治疗一般无创伤，效果多较满意。

3.3 重视子宫内膜异位症在不孕患者中的重要性流行病学研究认为，育龄期是内异症的高发年龄，76%在25～45岁之间，生育少、生育晚的妇女发病明显多于多生育者。近年本病发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关，25% ～35%不孕患者与此病有关［2］。内异症发病原因不明，临床表现各异。本文资料中，原发性不孕患者中子宫内膜异位症所占的比例 15.73%，继发性不孕患者中占13.43%，在原因不明的原发性不孕患者中所占的比例更是高达32.81%，原因不明的继发不孕患者中所占的比例也高达21.69%。针对此，我们应该注意:口服药物避孕者内异症发病风险降低，与避孕药抑制排卵、促进子宫内膜萎缩有关，有高发家族史、容易带器妊娠者可选择口服药物避孕。防止医源性内膜异位种植方面，尽量避免多次的宫腔手术操作，进入宫腔内的经腹手术，特别是孕中期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口;缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层;关腹后应冲洗腹壁切口。月经来潮前禁行输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。宫颈及阴道手术如冷冻、电灼、激光和微波治疗以及整形术等均不宜在经前进行，否则有导致经血中的内膜碎片种植于手术创面的危险。人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，以免突然将吸管拨出使宫腔血液和内膜碎片随负压被吸入腹腔。

3.4 腔镜检查在不孕患者中的合理应用 腹腔镜可将实物放大2～3倍，且由于气腹形成，盆腔内视野清晰，可对盆腔进行全方位观察，判断有无盆腔粘连、子宫内膜异位、盆腔结核、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤等多种其它方法不易检出的疾病，并对这些疾病进行治疗，比传统的子宫输卵管造影、B型超声要直观、可靠，明显提高诊断的准确率，为下一步治疗提供正确方向，同时为选择辅助生殖方法提供依据。腹腔镜检查同时也可行治疗，避免开腹手术进一步加重盆腔粘连而致不孕的可能，缩短了诊疗时间，术后恢复快，住院时间短。与试管婴儿技术相比，简单易行，接受度高。宫腔镜下可进行子宫内膜息肉切除、宫腔粘连分离、宫腔镜下输卵管插管通液术等手术。宫腔镜检查发现子宫畸形如子宫纵隔行电切除术、宫腹腔镜联合纵隔切除手术较传统开腹子宫纵隔切除术创伤小、创面修复快，术后3月即可试妊娠［4］。随着内镜技术的发展，宫腔镜腹腔镜联合检查可以在诊断同时进行治疗，为不孕症的诊治拓宽了领域。本组资料中对于不明原因不孕患者经过宫腔镜、腹腔镜及超声引导下宫腔水造影等检查之后，原发性不明原因不孕患者中有78.26%的患者可以找到病因，并采取针对病因的治疗;继发性不孕患者中有90.96%的患者可以找到病因。所以，腔镜检查是不明原因性不孕患者诊治的首选方法。

［1］黄伏莲，胡汉苹，王君洁.6849对夫妇不孕不育原因临床分析［J］.实用临床医学，2006，7(3):128-129.

［2］乐 杰，主编.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.

［3］马黔红，韩字研.人工流产对生育功能的影响［J］.实用妇产科杂志，2007，23(7);389-391.

［4］黄晓武，夏恩兰，刘玉环.宫、腹腔镜联合诊治不孕症合并子宫中隔110例分析［J］.中国微创外科杂志，2006，6(7):519-521.