全程康复督导预防鼻咽癌放疗后张口困难的效果观察

朱丽婵，谢淑萍，李卫阳

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

鼻咽癌是我国常见肿瘤之一，放疗是鼻咽癌首选治疗方法［1］，5年生存率为60%～75%，早期患者的5年生存率可达85%［2］。张口困难是鼻咽癌根治性放疗的一种晚期放射性损伤，是鼻咽癌根治放疗的后遗症之一［3，4］，发 生 率 为58.5%［5］。有文献报道［6］，早期系统功能锻炼可有效降低放疗所致的张口困难。为提高功能锻炼的效果，2010年10月至2012年4月，本院头颈放疗科对60例鼻咽癌放疗患者进行院内院外的全程康复督导，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：经组织学或细胞学确诊为鼻咽癌，进行根治性调强放疗；Karnofsky评分≥80分；排除口腔与颞颌关节疾病造成张口困难的患者。符合纳入标准的患者110例，按入院日单双号分为对照组50 例和观察组60 例。对照组男33例、女17例；年龄15～75岁；文件程度：小学19例，中学24例，本科及以上7 例；鼻咽癌分期：T1期3例，T2期22例，T3期17例，T4期8例。观察组男39例、女21例；年龄14～76岁；文件程度：小学23例，中学28例，本科及以上9例；鼻咽癌分期：T1期2 例，T2 期28 例，T3 期21 例，T4 期9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 康复督导方法

1.2.1 对照组 从入院至出院由责任护士进行院内康复督导，具体内容如下。

1.2.1.1 放疗前康复督导 指导患者进行张口锻炼，将软木塞放入口腔行张口练习，每日5次，每次5min；指导患者鼓腮及舌前伸、后缩、舌转动、叩齿、米字操和按摩颞颌关节，每日5 次，每次5min，使患者放疗前就熟悉各种功能锻炼方法。

1.2.1.2 放疗期间康复督导 责任护士每天巡视病房时，督导患者进行张口锻炼和肌肉锻炼、按摩练习，每次时间各5min，每天进行5次，评估患者锻炼方法的正确度，针对性进行指导，在床尾鼻咽癌功能锻炼单上做好记录。

1.2.1.3 出院康复督导 向患者及家属讲解出院后继续进行康复锻炼的重要性，要求患者在家坚持张口锻炼、肌肉锻炼、按摩练习，每次时间各5min，每天进行5次，共进行2年；放疗治疗结束后第1年每3个月复查1次，第2年每3～6个月复查1次，以后每年1次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加出院后电话随访1年，进行全程康复督导。

1.2.2.1 建立患者个人档案 出院时建立患者个人档案，内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、职业、放疗情况、每次电话随访时间和内容等。

1.2.2.2 电话随访 出院后1年内，责任护士根据患者个人档案进行电话随访，每月电话随访3～4次，随访时间安排在每周三下午1时，每例患者每次约5min。每次电话随访时，了解患者目前不适主诉、门齿间距（张口最大时用直尺测量门齿间距离），进行张口锻炼、肌肉锻炼、按摩指导，电话随访结束后将患者情况如实记录在患者档案上，方便下次指导。

1.3 评价 根据LENT－SOMA 分级标准［7］进行张口困难评定，Ⅰ级：张口受限，门齿距2.1～3.0cm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距1.1～2.0cm；Ⅲ级：进软食困难，门齿距0.5～1.0cm；Ⅳ级：门齿距＜0.5cm，需鼻饲。放疗6月、12月来院复查时，对患者进行门齿距测量及张口困难评价。

2 结 果

两组患者放疗后6月及12月张口困难评定见表1。放疗后6月，张口困难发生率对照组为50%、观察组为25%；放疗后1年，张口困难发生率对照组为52%、观察组为27%。

表1 两组患者放疗后6月和1年张口困难发生情况（例）

3 讨 论

3.1 全程康复督导有利于鼻咽癌患者放疗后张口困难的预防 鼻咽癌患者放疗后发生张口困难是由于颞下颌关节及张闭口肌群直接暴露于照射野，放射线引起机体组织的创伤性效应。颞下颌关节处吸收剂量高，可发生关节硬化，而肌肉经相当剂量照射后可发生退行性变，出现肌肉萎缩纤维化，致颞下颌关节功能障碍，出现张口困难［8］，影响进食和语言表达，一般发生在放疗后1～2年内。张口运动可防止关节的强直硬化；肌肉锻炼、按摩可防止肌肉纤维化，所以进行张口锻炼及康复训练是防治张口困难的重要方法，而且应持之以恒，很多文献报道都支持这一观点［9］。为此，要求患者在放疗第1天开始至放疗后2年坚持进行张口锻炼和肌肉锻炼、按摩。但临床发现患者出院后大部分不能按医嘱进行功能锻炼，分析原因为患者出院后短时间内未发生张口困难，出现了行为上的惰性，加上缺少医护人员的监督及提醒，部分家属对患者进行长期功能锻炼未予积极鼓励和支持，导致患者未能持之以恒坚持功能锻炼。针对上述情况，本院对出院放疗患者进行为期1年每月3～4次电话随访，这种频繁且如朋友式电话随访使患者感受到温暖及情感上支持，能督导患者提高治疗依从性；每次电话随访时，对患者目前情况评价，有针对性指导，使患者掌握正确的锻炼方法，提高锻炼效果。表1显示，放疗后6月及1年，张口困难发生率观察组均低于对照组。

3.2 全程康复督导持续开展的问题 对鼻咽癌放疗患者进行出院随访中，部分患者依从性仍差，不愿意坚持功能锻炼，因此，必须改进督导方法，以提高督导效果；另一方面，护士上班无时间随访，只能业余时间加班随访，影响护士的休息，因此，医院管理层要考虑将电话随访时间纳入工作时间，以提高护士的积极性。

［1］邵萍，张和琴，黄国萍.复方维生素B12溶液雾化吸入防治放射性口腔黏膜反应的观察及护理［J］.护理与康复，2011，10（8）：729－730.

［2］Lee AW，Sze WM，Au JS，et al.Treatment results for nasopharyngeal carcinoma in the modern era：the Hong Kong experience［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，61（4）：1107－1116.

［3］Yeh SA，Tang Y，Lui CC，et al.Treatment outcomes and late complications of 849patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone［J］.Int Radiat Oncol Biol Phys，2005，62（3）：672－679.

［4］Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone：ten－year experience of a single in situation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65（1）：161－168.

［5］张艳花.早期系统功能锻炼预防鼻咽癌放疗后张口困难效果观察［J］.护理研究，2008，22（12）：3256－3257.

［6］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1349.

［7］尹宏，向舫，朱苏雨，等.鼻咽癌调强放疗后张口困难的临床观察［J］.现代临床医学，2010，2（1）：21－23.

［8］李旭红，廖遇平，唐劲天，等.早期康复训练对鼻咽癌患者放疗后张口困难的防治效果［J］.癌症，2007，26（9）：987－990.

［9］王继宇，庄梅生，徐汉林，等.康复训练治疗鼻咽癌放疗后张口困难及咬肌痉挛［J］.广东牙病防治，2010，7（7）：364－366.