乙型肝炎病毒表面抗原定量与肝癌的关系探讨

谢䶮峰，迟 晶

中国医科大学附属第一医院消化内科，辽宁 沈阳 110001

自从人类发现乙型肝炎病毒标志物(HBV M)以来，人类已经与乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)抗争40余年。尽管在HBV的防治方面已有深层次的认识与发现，但HBV 感染仍然威胁着人类健康。据世界卫生组织估计全球因HBV 感染的人群中，每年约有100 万人死于包括慢性活动性肝炎(chronic active hepatitis)、肝硬化(cirrhosis)及原发性肝癌(HCC)等在内的由HBV 感染引起的各种肝脏疾患［1］。我国是HBV感染高发性区域，一般人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率为9.09%［2］，HBV 感染严重威胁着我国人民的健康和生命，同时引发了一系列的社会、经济问题。本文就HBV 感染所致肝硬化患者及肝硬化合并HCC患者两组血清HBsAg 滴度定量测定探讨与HCC发生、发展的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月－2012年10月仅由HBV 感染所致住院患者(未规律抗病毒治疗或抗病毒治疗未满疗程)经临床确诊肝硬化及肝硬化合并HCC 共306例。(1)肝硬化患者151例，男90例，女61例，年龄28～85岁，中位年龄55.0岁;男性年龄28～79岁，中位年龄54.2岁，女性年龄38～80岁，中位年龄56.3岁。123例行CT 检查，60例行B超检查，两项检查均做的患者32例;(2)肝硬化合并HCC患者155例，HCC 诊断符合2001年9月第八届全国肝癌学术会议由中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》［3］。男125例，女30例，年龄38～83岁，中位年龄54.2岁;男性年龄38～83岁，中位年龄53.0岁，女性年龄44～77岁，中位年龄59.1岁。全部行CT 检查，PET-CT 检查者12例;行病理检查者80例，其中诊断性穿刺检查26例，肝癌切除术中病理检查54例。

1.2 试剂与仪器 HBV M 采用雅培A2000 全自动分析仪测定，试剂由雅培公司提供;HBV DNA 采用罗氏480 分析仪。

1.3 方法与结果判定 研究对象以患者入院第1次血清HBV M及HBV DNA 检测为研究指标。所选病例HBsAg 均为阳性，以HBsAg≥250 IU/ml(正常阴性范围＜0.05 IU/ml)为高滴度状态，以HBV DNA≥104copies/ml 判定为阳性。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0 软件进行统计。应用χ2检验对肝硬化患者及合并HCC中HBsAg≥250 IU/ml 病例分别与其中的HBeAg 阳性、HBeAg 阴性及HBV DNA≥104copies/ml等的病例数进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清学检验及比较 肝硬化组中HBsAg≥250 IU/ml 者占67.5%，肝硬化合并HCC组占81.9%，二者共占总研究对象的74.8%;HBsAg≥250 IU/ml和HBsAg＜250 IU/ml 病例在肝硬化组与HCC组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示高滴度HBsAg 与肝硬化和HCC的发生密切相关(见表1)。

2.2 306例肝硬化与合并HCC患者中HBsAg 滴度状态相关比较 肝硬化组和肝硬化合并HCC组中HBsAg≥250 IU/ml 时分别以HBeAg(－)、DNA≥104copies/ml、抗-HBe (+)模式所占比例为主，且差异有统计学意义。①肝硬化组:各阳性标志物病例与其阴性病例在HBsAg≥250 IU/ml和HBsAg＜250 IU/ml 两组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);②肝硬化合并HCC:各阳性标志物病例与阴性病例在HBsAg≥250 IU/ml和HBsAg＜250 IU/ml 两组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);③HBeAg(+)、DNA＜104copies/ml、抗-HBe(－)病例在肝硬化组与HCC组分别比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。HBeAg(－)、DNA≥104copies/ml、抗-HBe(+)病例在肝硬化组与HCC组分别比较，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表1 肝硬化与合并HCC患者中HBsAg 滴度状态比较［例数(%)］Tab 1 Comparison of the HBsAg titer state in patients with cirrhosis and combined HCC［n(%)］

表2 306例肝硬化与合并HCC患者中HBsAg 滴度状态相关比较Tab 2 Comparison of the HBsAg titer state in 306 patients with cirrhosis and combined HCC

2.3 肝硬化与合并HCC患者中高滴度HBsAg 病例与相关标志物病例比较 肝硬化组与合并HCC组HBsAg≥250 IU/ml 与HBeAg 阳性、HBV DNA＜104copies/ml 比较差别不大;两组HBsAg≥250 IU/ml 病例分别与DNA≥104copies/ml、HBeAg(－)、抗-HBe(+)病例比较，P1＜0.05、P4＜0.05、P5＜0.05。HBsAg 高滴度状态与HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性和HBV DNA≥104copies/ml 共同在HBV 感染所致肝硬化和HCC的进程中发挥着重要作用(见表3)。

表3 肝硬化与合并HCC患者中高滴度HBsAg 病例与相关标志物病例比较Tab 3 Comparison of the patients with high-titer HBsAg and associated markers in patients with cirrhosis and combined HCC

3 讨论

HBV 属于嗜肝DNA 病毒科(hepadna viridae)，是一种非细胞毒性病原体，其致病机制并非直接损伤肝细胞，而是感染HBV 后引起机体细胞免疫和体液免疫反应［4］，通过特异性抗原－抗体免疫反应造成肝细胞破坏和机体免疫系统异常，且细胞免疫反应是HBV 感染后引起肝细胞损伤的主要原因。现代研究认为HBV DNA 基因组是一3.2 kb 长的双链环状DNA，共编码7种蛋白:(1)由包膜蛋白基因(preS1/preS2/SORF)编码的3个表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)，大蛋白(LHBs，L)、中蛋白(MHBs，M)、主蛋白(SHBs，S);(2)由衣壳蛋白基因(preC/C-ORF)编码的核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)和e 抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg);(3)由聚合酶基因(PORF)编码的带有反转录酶功能的聚合酶蛋白(polymerase);(4)由X 基因(X-ORF)编码的X 蛋白(hepatitis B x protein，HBx)。当前临床医学上判断HBV 感染及其状况的指标为HBV 血清标志物:主要包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、HBcAg、抗-HBc及HBV DNA 载量。传统观念认为乙肝病毒标志物中HBeAg阳性表明HBV 复制活跃、传染性较强［5］，HBsAg 仅作为HBV 感染的标志之一，不具有HBV 感染预后评估价值。但部分研究发现在HBV 复制过程中除合成HBV DNA 外并可分泌大量的HBsAg 亚病毒颗粒，其含量远大于Dane颗粒，甚至在血清HBV DNA 检测不到时HBsAg 仍持续大量存在，提示HBsAg 在HBV 感染后的疾病进展中发挥着某些特殊的作用。有人推测:大量HBsAg可结合HBV中和抗体anti-HBs，进而使得病毒颗粒逃逸宿主免疫系统的监控并建立持续性感染［6］;也有人推测:HBsAg可模拟凋亡细胞的特征并与机体的凋亡细胞清除系统相互作用阻止获得性免疫反应的发生［7］;IFN-α(Interferon-α)在抗病毒及免疫调节方面发挥着重要作用，其主要由外周中浆样树突状细胞(PDCs)产生。有实验推测HBsAg可能借助于外周血单核细胞作用于PDCs 而抑制分泌IFN-α的能力进而逃避机体的免疫清除作用而在机体内大量存在。尽管HCC 是多因素、多步骤、多突变等内外环境长期相互作用的结果，但HBV 感染是最主要的危险因素。HBV 感染后在长期、持续与肝脏细胞的对抗中难免引发肝细胞发生损伤－修复－再损伤－再修复的循环而导致肝脏势必经历肝炎－肝硬化－肝癌的三部曲或进展至某一阶段，仅有少数病例因免疫耐受而长期维持隐形感染或携带状态。大量研究资料表明HBV感染合并HCC的患者与血清HBV M 模式不同相关:HCC患者中乙肝病毒标志物以HBsAg(+)、抗-HBe(+)、HBcAb(+)模式占首位;HBsAg(+)、HBcAb(+)模式次之;HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)模式排第3 位。上述3种模式不论哪种，都存在HBsAg(+)。HBsAg可引起细胞内包括GRP78 在内的一系列胞内凋亡相关蛋白含量的变化而促进肝细胞的凋亡［8］。HBsAg 也可通过调控转录因子LEF-1 影响Wnt信号通路的激活而在肝癌的发生发展过程中发挥重要作用［9］。可见HBsAg(+)在过去仅仅认为是“HBV感染的标志之一”的观念还是肤浅的。研究证明HBsAg/IgM及HBsAg·Re 与HBV 复制密切相关，都可作为HBV 复制的指标和判断乙型肝炎预后的指标。HBV 感染宿主后具有较强的传染性、复制性和变异性，而HBV的变异导致HBsAg 与相应抗原的反应性降低，发生免疫逃避，使我们临床实验室多采用的ELISA 检测到的HBV M中HBsAg的含量降低。而本文分析所见HBsAg 高滴度状态在HCC组更为显著，所占病例比例更高，也提示HBsAg 高滴度与HCC的发生关系密切，与HBV DNA 载量及病毒其他标志物相关，与相关文献报道一致。综上所述，我们临床工作当中必须综合考虑HBV 感染者的预后。HBsAg 特别是当其长期处于高滴度状态时对疾病的预后起着重要的影响作用，应予以重视。因此，HBV 感染患者在接受抗病毒的同时，要注意调节机体免疫防御机制，防止病毒免疫逃逸。长期血清高滴度HBsAg患者在监测HCC 指标和早期发现HCC中具有重要意义。对高滴度HBsAg和高HBV DNA 载量患者必须早期个体化、规范化并进行综合治疗。

［1］Ocama P，Opio CK，Lee WM.Hepatitis B virus infection:current status［J］.Am J Med，2005，118(12):1413.

［2］Chinese Society of Hepatology，Society of Infectious Diseases，CMA.Chronic hepatitis B prevention and treatment guidelines［J］.Chinese Hepatology，2005，10(4):348-357.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.肝脏，2005，10(4):348-357.

［3］Chinese Society of Liver Cancer (CSLC).Clinical diagnosis and staging criterion of HCC［J］.Chin J Hepatol，2001，9(6):324-325.中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准［J］.中华肝脏病杂志，2001，9(6):324-325.

［4］Wang CJ，Han W，Liu YQ，et al.Detection and clinical application of lymphocyte subsets in patients with chronic hepatitis B ［J］.Chin J Lab Diagn，2002，6(3):144-145.王长嘉，韩伟，刘宇琼，等.慢性乙肝患者淋巴细胞亚群检测及临床应用［J］.中国实验诊断学，2002，6(3):144-145.

［5］Xie ZX，Tan AG，He MY，et al.Serological markers of HBV infection and HBV-DNA concentration［J］.Chin J Nosocomiol，2002，12(2):81-83.谢志贤，谭爱国，何美懿，等.血清中乙型肝炎5 项标志表现模式与乙型肝炎病毒DNA 含量的关系［J］.中华感染学杂，2002，12(2):81-83.

［6］Rehermann B，Nascimbeni M.Immunology of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection［J］.Nat Rev Immunol，2005，5(3):215-229.

［7］Vanlandschoot P，Leroux-Roels G.Viral apoptolic mimicry:an immune evasion strategy dev eloped by the hepatitis B virus?［J］.Trends Immunol，2003，24(3):144-147.

［8］Zhao C，Zhang W，Tian X，et al.Proteomic analysis of cell lines expressing small hepatitis B surface antigen revealed decreased glucose regulated protein 78 kDa expression in association with higher susceptibility to apoptosis［J］.J Med Virol，2010，82(1):14-22.

［9］Tian X，Li J，Ma ZM，et al.Role of hepatitis B surface antigen in the development of hepatocellular carcinoma:regulation of lymphoid enhancer-binding factor 1［J］.J Exp Clin Cancer Res，2009，28:58.