超声内镜及CT 检查对食管胃结合部腺癌术前TN 分期的价值

汪 泳，张方信，常宗宏，刘 鑫，邓尚新，赵海霞，吴晓兰

中国人民解放军兰州军区兰州总医院消化科，甘肃兰州 730050

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)作为一类不同于食管癌和胃癌的独立疾病的观点近年来已逐渐为多数学者所接受。尤其是近年来，AEG的发病率在西方国家出现持续上升趋势［1］，5年生存率低，更成为欧美医学界研究的热点领域，国内学者近两年也开始重视AEG的研究。AEG的R0 切除是相对于TNM 分期影响术后存活率的独立影响因素［2］，所以术前分期的准确性对于治疗方法的选择至关重要。研究表明超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)能清晰显示消化道管壁解剖层次、肿瘤周边淋巴结的转移及与邻近脏器的关系，是一种较好的消化道肿瘤术前分期方法。螺旋CT 扫描是目前公认的肿瘤术前临床分期指标之一。本研究以术后组织病理作为金标准，通过EUS 与螺旋CT对AEG 分期的准确性对比研究，旨在评估EUS 在AEG诊断和术前分期方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择兰州军区兰州总医院2007年2月-2012年12月接受外科手术切除的下段食管腺癌、贲门腺癌、胃底或胃体上部腺癌共469例，其中将91例经组织病理证实且临床资料完整并符合AEG 诊断的患者纳入本次研究。男63例，女28例，年龄43～71岁，中位年龄59.6岁。91例中，早期AEG 4例，进展期87例。入选病例术前均未行放、化疗。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器设备:Olympus GIF-260 胃镜、Olympus GFUM2000 超声内镜，超声频率为5～20 MHz。TOSHIBA aquilion 16 排螺旋CT。

1.2.2 EUS 检查:所有入选病例均先期已行胃镜加活检明确为AEG，而后行EUS 检查。检查前准备同常规胃镜。采用水囊法或水囊法加脱气水充盈法。检查时用退镜法观察，依次为胃窦、胃体、胃底、贲门、食管;先观察消化道管壁情况，再更换超声频率观察管壁外淋巴结及相邻脏器。

1.2.3 螺旋CT 检查:所有患者检查前饮水500 ml，取仰卧位，自气管隆突水平扫至腹主动脉分叉水平，层厚5 mm，间隔5 mm。

1.3 评定标准

1.3.1 AEG 诊断标准［3］:跨越食管胃结合部(esophagogastric junction，EGJ)上下5 cm 范围的腺癌，不论其主体位于EGJ 上方或下方，均诊断为AEG。AEG 按Siewert 分Ⅲ型［4］，Ⅰ型:远端食管癌，肿瘤中心位于EGJ 上1～5 cm;Ⅱ型:贲门癌，肿瘤中心位于EGJ 上1 cm至下2 cm 范围，侵犯EGJ;Ⅲ型:贲门下癌，肿瘤中心位于EGJ 下2～5 cm，侵犯EGJ。

1.3.2 EUS 诊断标准:EUS 能清晰显示消化管管壁的5 层结构并与组织学相对应，即第一层高回声和第二层低回声为黏膜层，第三层为高回声即黏膜下层，第四层低回声为肌层，第五层高回声为浆膜层或外膜。癌肿侵犯深度的诊断标准［5］:T1 期:分为黏膜癌(第1、2 层增厚呈不均质的中、低回声图像，第3～5 层结构完整)、黏膜下癌(第1～3 层结构不清、增厚，呈低回声改变，第4～5 层结构完整);T2 期:表现为第1～4层结构层次消失、增厚，呈低回声改变或局限性突入管腔，第5 层完整;T3 期:管壁5 层结构均消失、增厚，呈低回声改变;T4 期:表现为低回声团块突破第5 层，侵入外周相邻脏器的征象。淋巴结转移的判断标准为直径＞1 cm、边界清楚的低回声结节影，呈单个或多个融合状。未转移淋巴结则为高回声，边界模糊影。

1.3.3 病理TN 分期标准:AEG的TNM 分期标准参照2009年底AJCC/UICC 第7版国际肿瘤TNM 分期进行分类［6］，即肿瘤主体位于食管侧的癌按食管癌的TNM 分期标准进行分类。肿瘤主体位于胃侧者按照胃肿瘤的TNM 分期标准进行分类。肿瘤大体类型按照Borrman 分型标准进行划分。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 10.0 进行统计学分析。两组计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，诊断一致性分析采用Kappa 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况及临床病理特征 按照Siewert 分型标准，患者的年龄、性别比在各组间差异无统计学意义(P＞0.05)。91例AEG患者中，Siewert I型8例(8.8%)，Ⅱ型37例(40.7%)，Ⅲ型46例(50.5%)。Siewert各型的肿瘤大体类型情况详见表1，其中早癌4例(4.4%)，Borrman Ⅰ型13例(14.3%)，Borrman Ⅱ型19例(20.9%)，Borrman Ⅲ型55例(60.4%)，Borrman Ⅳ型0例。

2.2 EUS、螺旋CT 术前T 分期与术后病理分期的比较 EUS对于T 分期的敏感度、特异度及准确度均高于螺旋CT，尤其准确度差异更加明显(见表2)，经配对χ2检验显示，这一差异具有统计学意义(χ2=118.5，P=0.000)。进一步分析两组之间结果的一致性，结果显示P=0.000，由此说明两种方法检测结果的趋势相似，但因Kappa 值=0.59＜0.75，提示其一致性中等。由此提示这两种方法之间具有相互参考的意义。

表1 91例AEG患者基本情况及肿瘤病理特征Tab 1 The baseline characteristics of 91 AEG patients and tumor pathology characteristics

表2 91例AEG患者术前EUS、螺旋CT T 分期结果Tab 2 Preoperative T staging of 91 AEG patients by EUS and helical CT

2.3 EUS、螺旋CT 淋巴结转移判定与术后病理的比较 分析EUS 与CT 两种方法对淋巴结转移的判断，结果显示EUS的敏感度、特异度、准确度均高于CT 检查(见表3)，使用配对计数资料χ2检验，显示两组之间的差异存在统计学意义(χ2=18.675、P=0.000);进一步检测两组结果之间的一致性，使用一致性检验，Kappa 值=0.414、P=0.000，说明两种方法检查的结果有一致性，但因Kappa 值=0.414＜0.75，其一致性属于中等偏下，提示两种方法具有相互参考的价值，但意义较小。

表3 91例AEG患者术前EUS、螺旋CT 淋巴结转移结果Tab 3 The preoperative assessment of lymphatic metastasis in 91 AEG patients by EUS and helical CT

3 讨论

EGJ 是指食管下端纵行栅栏状血管末梢或胃黏膜皱襞的近侧缘，而此连接线(齿状线)上下5 cm 范围内的区域出现的腺癌称为AEG［7］。目前对于AEG的属区划分国内外虽然存有争议［8］，但由于其解剖处于胸腹交界处这一特殊部位，有着相对独立的临床病理特征，越来越多的文献资料显示其在流行病学、病因学、影像学、临床治疗及预后等方面具有独立的特征和独特的生物学行为，更倾向作为一种不同于食管癌和胃癌的特殊类型癌肿进行研究。AEG的浸润、进展以及淋巴结转移的不同，导致手术选择如手术入路、切除范围、淋巴结清扫等方面在临床上出现较多分歧，且术后5年存活率仅34.0%～52.3%。因此，对AEG 进行充分术前分期评估，并遵循个体化治疗原则，对提高患者生存率有着重要的临床意义。

食管癌、胃癌术前评估常用的检查方法包括CT、MRI、PET-CT、EUS等。而AEG的术前评估目前国内外文献报道较少。虽然CT 是目前胃肠道肿瘤术前分期最常用的检查手段［9］，但AEG为食管胃交界部的空腔脏器肿瘤，邻近脏器较多、结构复杂且走行迂曲，又穿过膈肌，而且AEG 淋巴引流也相对复杂，转移途径包括上方、水平和下方三个方向，CT 检查较难获得满意图像，并且CT对肿瘤的T1、T2 期较难分辨，容易出现误诊、漏诊。本研究结果同样显示这样的趋势，CT的T 分期和淋巴结转移诊断的敏感性、特异性、准确度均较EUS 差，在临床诊断过程中，对于AEG患者应该首选EUS 检查。

EUS 是将内镜与超声相结合，不但可以通过胃镜直接观察黏膜表面病变形态，同时又可通过超声扫描来判断病变侵犯的范围、深度及淋巴结转移的情况，为临床治疗方案的选择提供重要的依据。大量临床研究表明，EUS 检查是目前胃癌术前分期的重要手段。而对于食管胃结合部这一特殊部位，EUS 通过水囊法或水囊法加脱气水充盈法对病灶处进行扫描，避免了脂肪的衰减及胃肠道气体和骨骼等的干扰，不断采用进镜或退镜方法实时获得管道壁层癌组织浸润深度及管壁外肿大淋巴结情况，尤其是对于交界部的T 分期可以比较准确的鉴别黏膜内癌(T1a)和黏膜下癌(T1b)［10］，并以此指导内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)。我们通过EUS对AEG 进行术前评估与术后病理的比较发现，EUS对于AEG的TN 分期准确性明显优于CT，对于T 分期的总准确度为81.3%，这与文献报道相类似［3］。另外，我们在本次研究中还发现对于EGJ 肿瘤的纵行范围判断(即长度)，EUS 也明显优于CT，可直视下测量病灶长度及周径，为手术范围的确定做好预案。EUS对淋巴结转移的判断标准为直径＞1 cm、边界清楚的低回声结节影，呈单个或多个融合状。未转移淋巴结则为高回声，边界模糊影。通过实时切换超声频率5～12 MHz，EUS可动态、连续观察到食管壁、胃壁外淋巴结转移情况，本研究结果同样也显示出对AEG 术前N 分期总准确率为86.8 %，与文献报道接近［11］，但对于远处淋巴结转移，EUS 有其局限性。

综上所述，我们认为EUS对AEG 术前分期具有较高的临床应用价值。尽管在远处转移淋巴结的判断及肿瘤的M 分期方面受到局限，需联合CT 或PET-CT来完善以外，EUS 具有其他检查无法比拟的优势，可为AEG患者获得最佳最合理的治疗方案提供较大帮助。

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