腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石108例疗效分析

宋耀东

吉林省肝胆病医院，吉林长春 130062

胆总管结石是临床常见的急性病症之一，其发病率占胆结石的5%～29%[1]，以往的开腹手术是治疗胆总管结石的主要方法，但其损伤大，愈合时间长、恢复慢，术后并发症多，患者多不愿接受。随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，在治疗多种疾病中展现出了巨大的优势和效果。为了探讨腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石的临床疗效，该院自2009年12月—2012年1月对收治的108例胆总管结石患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院采用腹腔镜下胆总管切开取石术的108例胆总管结石患者为观察对象，男61例，女47例，年龄31～76岁，平均(52.8±3.4)岁，病程15 d～13 年，平均(4.6±1.1)年，患者均有急性发作史，有不同程度的右上腹疼痛或消化道症状，经B超、ERCP或MRCP等检查证实确诊为胆总管结石[2]，胆总管内径1.0～1.6 cm，平均(1.4±0.1)cm。其中单纯胆总管结石63例（单发28例，多发35例），合并胆囊结石19例，合并胆囊炎24例，合并左肝管结石3例。55例伴有黄疸，丙氨酸转氨酶升高14例，直接胆红素或总胆红素升高38例，天冬氨酸转氨酶升高22例。随机抽取该院同期行开腹手术的104例患者进行对比。

1.2 手术方法

患者术前均经检查确定胆总管结石的位置、数量。采用电视腹腔镜及器械。采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，在脐下做一长约1 cm的弧形切口，采用四孔法建立CO2人工气腹，使压力维持在12～15 mmHg，置入Trocar探查，为明确三角关系解剖胆囊三角，显露胆总管中下段前壁，游离出胆囊动脉及胆囊管，在胆囊动脉近端用钛夹暂时夹闭胆囊管但不切除，向右外侧提拉胆囊颈部。胆总管切口应选择胆总管与肝总管交界处，以免胆管开口过低邻近十二指肠而引起出血，用电钩沿胆囊管与胆总管汇合方向解剖开肝十二指肠韧带浆膜，暴露胆总管前壁，证实后用电凝钩在胆总管预切开处轻轻电凝胆总管前壁，然后在胆囊管上下1 cm处切开胆总管，用抓钳或分离钳直接取出切开处的结石，然后将胆道镜经剑突下Trocar置入胆总管切开处，观察结石是否存在于肝内外胆道，对于小结石可用取石网篮取出，当结石较大或有嵌顿时，可采用取石钳经剑突下孔取石；当无法用石网篮套牢抓取细小结石时，可将细小结石用水冲法冲出胆管，取石完毕后用胆道镜探查有无胆管狭窄及胆总管残余结石，尤其是胆总管下端，Oddis括约肌开闭蠕动情况及有无粘连狭窄[3]，经胆道镜注入生理盐水反复冲洗胆道上下。根据胆总管的直径置入相应的T管，从剑突下Trocar置入经修剪后的T管，为防胆汁从T管流入腹腔可将T管长臂暂时用钛夹夹闭，用分离钳将T管两短壁分别置入胆总管内，然后用4-0可吸收线间断缝合至胆总管前壁，为观察缝合处有无渗漏可向T管内注入适量生理盐水，切除胆囊，对手术区域和腹腔进行彻底冲洗，温氏孔处放置腹腔引流管一根。T管从右锁骨中线肋缘下操作孔引出，腹腔引流管从右腋前线肋缘下操作孔引出。手术完成后抗感染治疗3 d，48～72 h拔出引流管，4～5周后行T管造影，证实胆管内无结石或梗阻后拔管，

对照组采用开腹手术，气管插管全身麻醉，于右肋缘下或右腹直肌旁做一长约9～14cm的切口，切除胆囊，切开胆总管，用石钳取石，术中可用胆道镜探查取石，完成后留置T管及小网膜孔引流管，T管自右锁骨中线肋缘下引出固定，引流管自右腋前线肋缘引出固定。

1.3 统计方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行 t检验，计数资料进行 χ2检验。

表1 两组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率比较(±s)

表1 两组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率比较(±s)

组别 手术时间（h） 出血量（mL） 排气时间（h）观察组对照组1.6～3.2±0.31.9～2.8±0.265～130±12.5*130～269±20.7下床活动时间（h） 住院时间（d） 并发症发生率（%）8～17±1.4*22～25±2.125.7±2.3*36.4±3.16.5±1.1*8.7±2.24±3.7*9±8.7

2 结果

2.1 两组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率比较

观察组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率等方面比较中均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

2.2 手术情况

两组患者均完成手术，观察组有5例因胆总管下端结石嵌顿转为中转开腹，手术成功率95.4%。取出结石直径为0.1～2.3 cm。两组患者均没发生穿孔﹑大出血﹑急性胆管炎等严重并发症。术后随访1～6个月，患者恢复良好，无结石、黄疸、胆道狭窄等发生。

3 讨论

胆总管结石为临床上常见的疾病。国外报道胆总管结石的发病率为10%～15%[4]，国内报道为5%～29%。胆总管结石以往是腹腔镜手术（LC）的禁忌症，但由于其常伴有重症胆管炎、梗阻性黄疸等合并症的发生，使传统开腹手术的死亡率达20%～40%[5]。随着ERCP、EST介入技术的不断发展，扩大了LC适应证，目前，腹腔镜下胆总管切开取石已成为治疗胆总管结石较理想的微创方法。

3.1 手术适应症的选择

对腹腔镜下胆总管切开取石的治疗一直存在着争议[6]，因此，手术适应症的选择至关重要。但目前对该术式适应证尚无统一标准，结合我们的治疗经验和相关文献报道，笔者认为适应症有：①胆总管直径≥1.0 cm以上的原发或继发性胆总管结石；②胆总管结石合并有胆囊结石、急性胆管炎者；③无胆道手术史，胆囊功能良好，胆管内结石松动者。应注意的是对于合并肝内胆管结石、重症化脓性胆管炎、胆总管局部水肿或粘连明显解剖困难者为腹腔镜下手术的禁忌症，应采取开腹手术治疗。

3.2 腹腔镜下手术的注意事项

①明确胆囊三角的解剖部位，为防止引起出血分离切开胆总管前壁时应避免损伤胆囊动脉，切口应选在胆总管中上段、正中或前壁；②为减少出血，胆总管切开时应轻轻电凝其前壁切开处，避免损伤门静脉[7]，影响手术视野；③切开胆总管后应自上而下和自下而上的轻轻挤压胆总管，使结石自切口排出；④术中联合胆道镜使用可了解结石的大小、数目、性状和分布，了解胆管有无狭窄，但取石时应根据结石的情况采用不同方式进行[8]，并反复冲洗胆道，避免有残留结石的发生；⑤取石时应经剑突下戳孔置入胆道镜，并调整剑突下戳孔，尽量上移紧靠肋弓，以便于取出胆总管下端结石和肝内胆管结石；⑥应选择与胆管直径相应的T管进行T管的放置，放置完成后注水检查是否漏水或通畅。

经该组手术结果显示，腹腔镜下胆总管切开取石具有创伤小，出血量少，并发症少，住院时间短、恢复快等优点，有效提高了结石清除率和治愈率，值得临床推广。

[1]吴雷.腹腔镜胆总管切开术与内镜括约肌切开术治疗胆总管结石的临床疗效分析[J].中国美容医学·综合版,2011（6）：64.

[2]周利人.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效观察[J].中国医学创新2011,8（32）:59-60.

[3]徐学忠.腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察[J].中外医学研究,2010,8（30）,67-68.

[4]曹辉国.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石疗效观察[J].宁夏医科大学学报,2012（3）：355.

[5]赵永星.ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察[J].中国当代医药,2012（2）：35-36.

[6]林海龙,李国锋,吕亚静，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石的疗效对比分析[J].海南医学院学报,2011（12）：86-88.

[7]李鹏,杜锋,陈乃金.内镜腹腔镜联合与腹腔镜下治疗胆囊并胆总管结石临床分析评价[J].中国医师进修杂志（综合版）,2011（17）：13-15.

[8]赵满国,何莹燕.内镜下EST与开腹手术治疗胆总管结石的临床对比研究[J].卫生职业教育,2012（4）：302-303.